HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 9 Novembre 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le18 février 2020 le protocole de coopération 118 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 139 : « Contrôle des dispositifs implantables rythmologiques par un(e) infirmier(e) associant une prise en charge en présentiel et en télémédecine », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Concernant le protocole

1. Le promoteur

La coopération a lieu dans le cadre du département de cardiologie de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (Assistance Publique des Hôpitaux de Paris) des Professeurs Eloi MARIJON et Yann BALANANT.

2. Le délégant

Est un médecin de médecine cardiovasculaire formé en rythmologie et stimulation cardiaque (détenteur du DIU et/ou d’une expérience pratique d’au moins un an).

3. Le délégué

Est un infirmier Diplômé d’État.

4. Les objectifs

Sont doubles au niveau organisationnel :

• Répondre aux enjeux de santé publique en respectant les délais de contrôle de ces dispositifs recommandés par la Société Française de Cardiologie (SFC) et la Société Européenne de Rythmologie (EHRA - rapport 2017) avec des contrôles :
  • dans les 72 h post-implantation;
  • dans les 1 à 2 mois après la pose;
  • dans 6 à 12 mois pour un stimulateur cardiaque;
  • de 3 à 6 mois pour un défibrillateur;
  • et tous les 1 à 6 mois pour un enregistreur d’évènement.
• Réorganiser les contrôles des dispositifs implantables (DI en rythmologie):
  • pour le stimulateur cardiaque ou Pacemaker : dans les 72 h post-implantation, puis 1 à 2 mois après la pose, puis tous les 6 mois;
  • pour le défibrillateur automatique implantable : dans les 72 h post-implantation, puis 1 à 2 mois après la pose, puis tous les 6 mois;
  • contrôle de l’enregistreur d’évènement tous les 3 mois;
  • alertes émises gérées par télésurveillance;
  • en cas de télésuivi mis en place : une consultation, au moins annuelle, en présentiel, reste recommandée (au lieu d’une périodicité de 6 mois).

Permettant pour le patient une amélioration de l’accès aux soins, de la qualité du suivi, avec un raccourcissement des délais d’intervention grâce au dépistage par la gestion des

5. Les actes dérogatoires

Certaines limites sont posées tout d’abord :

• ce protocole de délégation est proposé en alternance avec la visite médicale habituelle, en présentiel;
• le rythme des consultations assurées par le délégué est déterminé par le délégant, sans dépasser 3 consultations de suivi consécutives;
• l’alternance des consultations délégué-délégant sera révisée selon les recommandations de la société savante de rythmologie;
• le délégant reçoit le patient dans l’année qui suit l’implantation du dispositif rythmologique ou le changement de boitier;
• la visite post-chirurgicale et le réglage initial du boitier sont assurés par un rythmologue;
• le suivi des dispositifs implantables rythmologiques (DIR) est indépendant du suivi cardiologique clinique habituel (le plus souvent semestriel).

Les actes dérogatoires correspondent :

• A la consultation présentielle avec :
  • interrogatoire sur les 4 signes : essoufflement, douleurs thoraciques, palpitations et malaise/syncope;
  • appréciation de l’état cutané de la loge du boitier (non dérogatoire);
  • prescription, réalisation d’un ECG et interprétation selon l’arbre décisionnel;
  • récupération des données de l’enregistrement;
  • interprétation des données et adaptation de la prise en charge selon les résultats;
  • réglage, si nécessaire, de la programmation et des alertes, sur avis du délégant;
  • rédaction du CR de consultation validé, en temps réel, par le délégant.
• A la télésurveillance :
  • réception et traitement des alertes, une fois/jour, les jours ouvrés;
  • réglage des seuils d’alerte, si nécessaire, sur avis du délégant;
  • contrôle, à distance, des données de transmission automatique des appareils;
  • contrôle de la programmation du dispositif implantable;
  • rédaction du CR d’intervention par le délégué et transmission au délégant.

6. Le lieu de mise en oeuvre

Le protocole sera mis en oeuvre dans un établissement de santé, au sein d’une unité de cardiologie où le délégant peut intervenir à tout moment.
Les conditions en personnel médical et paramédical (nombre de vacations) et matérielles (pièce équipée du matériel nécessaire pour télésurveillance, téléconsultation, consultation de suivi, chariot d’urgences …) doivent répondre aux exigences d’un tel protocole.

7. Les références

Les données les plus récentes correspondent aux :

• Recommandations HAS du 9 Décembre 2015;
• Cahier des Charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télésurveillance du 14 Novembre 2017;
• EHRA White Book 2017;
• HAS 2017;
• Rapport d’évaluation technologique sur les systèmes de télésurveillance pour défibrillateurs cardiaques…

8. L’information des patients

Donnée lors de la visite de contrôle à 1-2 mois, lors de laquelle le délégant vérifie si le patient est éligible au protocole, obtiendra (ou non) son accord et présentera le délégué au délégant. Le protocole est remis à la demande du patient.

9. La formation des délégués

Pré-requis :

• Diplôme d’État Infirmier;
• Expérience de 2 ans en service de cardiologie;
• Expérience d’un an en service de rythmologie et/ou consultation rythmologique;
• Avec contrôle des prothèses et/ou obtention du diplôme universitaire paramédical de rythmologie;
• Attestation de formation aux gestes et soins d’urgence niveau 2 validée.

Compétences à acquérir :

• Ientifier les critères d’inclusion et de non-inclusion des patients;
• Interpréter les données d’enregistrement des contrôles;
• Effectuer les opérations de réglage des dispositifs implantables;
• Reconnaître les situations nécessitant l’intervention du délégant;
• Prescrire, réaliser, interpréter l’ECG;
• Informer et conseiller les patients sur le fonctionnement des DI et leurs conséquences dans la vie quotidienne;
• liser une consultation de manière autonome

Formation de 120 heures avec :

• 75 h de théorie;
• 45 h de pratique.

Validation par le délégant.
Maintien des compétences par 60 patients contrôlés en présentiel, téléconsultation et/ou télésurveillance par délégué et par trimestre.
Formation continue :

• par les fabricants à chaque évolution technique des DIR;
• une journée de formation ou congrès annuel.

10. Intervention du délégant

Réalise une astreinte et est joignable à tout moment.
Sa supervision est requise devant chaque situation justifiant une modification du réglage du DIR.
L’analyse par le délégant est réalisée :

• lors d’une réunion mensuelle les 3 premiers mois;
• puis trimestrielle.

Les critères d’alerte correspondent :

• aux urgences vitales;
• au dépassement des seuils d’alerte.

11. Le système d’information

Le dossier patient regroupe :

• les données nécessaires à la prise en charge du patient;
• le CR des interventions du délégué.

En cas de dossier informatisé, l’accès est donné aux professionnels suivant la fonction des professionnels.
Le cardiologue et le médecin traitant sont informés par le courrier.

12. Le suivi du protocole

Toute situation inhabituelle est analysée lors des échanges quotidiens.
Les évènements indésirables (EI) font l’objet d’une déclaration à la cellule de gestion et sont analysés afin de proposer des mesures correctives.
Ils sont analysés une fois par semestre lors d’une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) ou d’un Comité de Retour d’Expérience.

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. La profession du délégant

Il s’agit d’un médecin de médecine cardiovasculaire formé en rythmologie et stimulation cardiaque (détenteur du DIU et/ou d’une expérience pratique d’au moins un an). Une plus longue expérience pratique serait préférable : sénior d’au moins 2 ans.

2. Les objectifs du protocole

Les délais de contrôle de ces dispositifs recommandés par la société européenne de rythmologie (EHRA) sont de :

• 2 à 12 semaines (et non 1 à 2 mois);
• 3 à 12 mois pour stimulateur cardiaque (et non 6 à 12 mois);
• tous les 1 à 6 mois pour un enregistreur d’évènements (et non tous les 3 mois).

Les dispositifs implantables rythmologiques actifs sont soumis le plus souvent au programme d’Expérimentation de Télémédecine pour l’Amélioration des Parcours En Santé (ETAPES). En cas de télésuivi, une consultation annuelle systématique en présentiel est nécessaire (au lieu d’une périodicité de 6 mois).
Y-a-t-il une optimisation de la dépense de santé ? Laquelle ? (N’est pas précisée.

3. Activités dérogatoires

Le rythme des consultations assurées par le délégué est déterminé par le délégant, sans dépasser 3 consultations de suivi consécutives. Quelle en est la justification ?
Quid de la sécurité et traçabilité des accès ?
Chaque intervenant a-t-il un accès sécurisé avec des identifiants qui lui sont propres ?

L’archivage des comptes-rendus est à préciser :

• dans le dossier médical du patient,
• et dans le DMP s’il a été créé,
• ainsi que l’échange des compte-rendu entre médecins par messagerie sécurisée si possible, conformément au programme ETAPES.

4. Lieu de mise en oeuvre du protocole

Préciser l’impact sur la continuité des soins et la prise en compte des évènements transmis, vu l’organisation en équipe, exigé par une disposition médicale et infirmière continue en semaine aux heures ouvrables (présence continue possible par un travail en équipe).

5. Références utilisées

Manquent certaines références :

• Guide de bonnes pratiques de télésurveillance des dispositifs cardiaques implantables en France (31 Octobre 2019 société française de cardiologie);
• HRS Expert Consensus Statement on remote interrogation and monitoring for cardiovascular implantable électronic devices . Slotwiner, David et al. Heart Rhythm 2015 ; 12 (7) : e69-100;
• Optimizing implantable cardioverter defibrillator remote monitoring : a practical guide. Ploux S, Varma N, Strik M, Lazarus A, Bordachar P. J Am Coll Cardiol EP 2017; 3: 315-28.

6. Type de patients concernés

Le suivi par télésurveillance nécessite de pouvoir joindre le patient pour les téléconsultations ou en cas d’évènement anormal transmis, et que les données puissent être techniquement transmises depuis le domicile du patient.
Pour cela, il faut :

• des patients ayant au moins une ligne de téléphone (de préférence mobile) et si possible une adresse de courriel;
• des patients n’habitant pas en zone muette (pas de ligne téléphonique, de réseau mobile, de connexion internet) ou avec des données effectivement transmises.

Si la télésurveillance n’est pas opérationnelle, quelle qu’en soit la raison, une sortie du dispositif est impérative pour revenir à un suivi conventionnel.

7. Information des patients

Un consentement spécifique du patient à la mise en place du suivi par télésurveillance, indépendamment de la participation à ce protocole, est requis dans le programme ETAPES et dans les recommandations de bonnes pratiques.

8. Système d’information

Sont à préciser (comme notifié dans l’expérimentation ETAPES) :

• le recours au DMP s’il a été ouvert;
• l’usage d’une messagerie sécurisée de santé pour échanger avec le cardiologue et le médecin traitant.

9. Suivi du protocole

Quels sont les critères ou résultats d’indicateurs à partir desquels l’arrêt du protocole de coopération doit être envisagé ? (non précisés).

10. Processus de prise en charge

Manquent :

• la problématique du patient non connecté ou déconnecté du système de télésurveillance (procédure de gestion des transmissions manquantes ou interrompues) ne figurant pas dans l’annexe 2;
• la procédure à suivre en cas de difficultés à joindre le patient suite à une alerte (coordonnées des proches ou d’une personne de confiance joignable);
• la transmission des informations entre professionnels de santé via le DMP et une messagerie sécurisée (cf. programme ETAPES);
• l’obligation d’identification de connexions individuelles – propres à chaque délégué et délégant – aux sites de télésurveillance des fabricants pour respecter la traçabilité des actions, ainsi qu’une identification de connexion sécurisée avec authentification forte, conformément aux préconisations (ANSSI…).

11. Dans l’annexe 1 concernant « Check-list des points de contrôle effectués par le délégué lors de la consultation » :

Il convient d’ajouter le recueil des types/modèles/n° de série des matériels (appareils et sondes) implantés afin de pouvoir gérer efficacement d’éventuelles notifications de matériovigilance et de prendre en compte cette information en cas d’alerte matérielle.

En conclusion

Nous pouvons émettre un avis favorable, sous réserve des modifications apportées et sous réserve d’une intégration du cardiologue et du médecin traitant dans l’information des consultations présentielles, des téléconsultations, des alertes, le médecin traitant assumant l’ensemble des autres pathologies du patient. La messagerie sécurisée n’est pas facultative : elle s’impose pour cela.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 9 Novembre 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 20 juillet 2020 le protocole de coopération 118 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 132 : « Élargissement des missions du diététicien prenant en charge des patients souffrant de lithiase urinaire : prescription d'une alimentation thérapeutique. Renouvellement des prescriptions d'examens et de compléments/suppléments alimentaires et nutritionnels », déposé par l’ARS Ile-de-France.

I. Concernant le protocole

1. Le promoteur

Équipe des Hôpitaux universitaires de la Pitié-Salpêtrière : 2 médecins néphrologues, une diététicienne et 2 cadres de santé diététiciennes.</

2. Le délégant

Correspond soit à un médecin néphrologue, soit à un médecin urologue.

3. Le délégué

Correspond à un diététicien titulaire du Brevet de Technicien Supérieur de diététique ou du Diplôme Universitaire de Technologie option diététique

4. Les objectifs

Découlent :

• de la fréquence de la lithiase urinaire qui a triplé en 40 ans;
• du risque de récidive supérieur à 60-70 % à 10 ans;
• de la fréquente nature de ces lithiases à base de calcium modifiable par l’alimentation;
• et de son surcoût pour la santé (4 287 € par épisode lithiasique).

L’objectif correspond à l’amélioration de la qualité et de la prise en charge de la lithiase :

• avec adaptation du parcours de santé aux besoins du patient;
• un parcours fluide et coordonné.

Que ce soit pour la phase diagnostique (associée à un bilan nutritionnel),
Que ce soit dans la phase thérapeutique pour éviter les récidives et les complications d’autres pathologies fréquentes,
Le médecin pose le diagnostic médical et propose l’inclusion des patients dans le protocole de coopération.

5. Les actes dérogatoires

• Interprétation des examens sanguins et urinaires du patient;
• Prescription d’une alimentation thérapeutique;
• Renouvellement des prescriptions d’analyses biologiques;
• Renouvellement de la prescription de suppléments et compléments nutritionnels et alimentaires.

6. Critères de non-inclusion

• Personnes mineures;
• Personnes ayant une hypercalcémie > 2,6 mmol/l;
• Femmes enceintes;
• Personnes refusant la prise en charge dans le protocole;
• Clearance de la créatinine < 30 ml/mn en CKD Epi.

7. L’information du patient est réalisée par le délégant et tracée.

8. La formation

Prérequis : Brevet de Technicien Supérieur de diététique ou Diplôme Universitaire de Technologie option diététique ;

• formation en Éducation Thérapeutique de 40 h;
• 6 mois minimum d’expérience dans un service prenant en charge la pathologie lithiasique (néphrologue ou urologue).

Formation de 50 heures avec :

• formation théorique de 20 heures;
• formation pratique de 30 heures, d’observation et d’accompagnement sous contrôle du délégant, soit 50 consultations (10 en observation, 20 en binôme et 20 en supervision).

Un questionnaire valide les compétences du délégué et une attestation est remise au délégué.
Le maintien des compétences nécessite 150 consultations par an.

9. L’intervention du délégant

Le délégant est d’astreinte.
21 critères d’alerte justifient de recourir au délégant.
La validation repose sur :

• la réunion hebdomadaire avec le délégant pour évaluer l’activité et les consultations « médicales » qu’il assure;
• la revue de dossiers sélectionnés au hasard, tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis réunions d’analyse des pratiques au moins 4 fois/an.

10. Système d’information

Fiche informatisée du suivi du patient avec CR de toutes les interventions du délégué.
Ce CR est adressé au médecin traitant.

11. Le retour d’expérience

• Réunion en staff pluridisciplinaire 1 fois/ mois de suivi des patients souffrant de lithiase urinaire;
• Le taux de fiches de suivi des patients corrigées par le délégant font partie des indicateurs de suivi (comme le taux d’intervention du délégant auprès du patient);
• Les évènements indésirables graves font l’objet d’une revue de mortalité et de morbidité (RMM) à la demande du chef de service et dont la traçabilité est assurée.

12. Le modèle économique

Repose sur la nature des actes dérogatoires pour le protocole :

• la consultation à tarif unitaire de 25 €;
• le nombre d’actes techniques ou consultations ou suivis sur une année (150 € par an).

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. Le diététicien va donc intervenir seul pendant 6 mois

« Le médecin pose le diagnostic médical et propose l’inclusion des patients dans le protocole : le délégué organise le suivi et recevra le patient 2 fois dans les 6 à 12 mois. Le néphrologue ou l’urologue ne reverra le patient que 6 à 12 mois plus tard. »
Le diagnostic étiologique est parfois constitué par étape. Les troubles peuvent avoir d’autres causes que l’alimentation : n’y aurait-il pas une perte de chance de limiter le problème de la lithiase à l’alimentation ?

2. La nature des actes dérogatoires : prescription et appréciation des résultats de la biologie par un diététicien

• Le diététicien peut-il apprécier les résultats sans connaissance des antécédents du patient, de ses comorbidités ? Les dosages ont-ils une valeur suffisante, en soi ? Cet acte dérogatoire est-il pertinent ?
• Prescription des examens biologiques. Cela signifie donc qu’il aurait un code de prescription pour éviter les ordonnances effectuées par de nombreux membres du personnel non-médecins.

Par ailleurs, cette prescription ne pourra être que protocolisée et non obligatoirement adaptée à ce patient-là.

3. Le diététicien va réaliser la prévention des complications d’autres pathologies chroniques fréquentes

Comment peut-on réaliser la prévention sans avoir étudié l’ensemble de la pathologie ?
L’application de protocoles est seulement possible.
La prévention ne doit-elle pas être personnalisée et adaptée, non seulement à la personne, mais également au moment de sa vie, « sur mesure ».

4. Ce protocole se déroule hors cadre de « coordination », hors encadrement médical, dans lequel le délégant prend les décisions.

Il en serait différemment si le délégant recevait le bilan et donnait aux diététiciens les démarches toujours adaptées au bilan et le suivi à réaliser par eux (voire renouvellement des bilans), selon les recommandations du Comité Lithiase National.

5. Le problème des critères d’alerte

Les 21 critères d’alerte du médecin délégant par le délégué ne constituent-ils pas un nombre important de paramètres à intégrer par le délégué, rendant sa pratique difficile ?

6. Le problème de la responsabilité

Si un problème survient, qui sera responsable : le diététicien ? Le médecin ?
Comment l’imaginer en médecine libérale ?
La responsabilité relève de l’établissement en Hôpital Public, et de la Personne du Médecin en Médecine Libérale.

7. Problème du modèle économique

Le diététicien est « sous la responsabilité » du médecin.
Nous voyons dans le modèle économique proposé que la tarification du diététicien correspond à celle du médecin…

III. Cependant, nous reconnaissons la nécessité pour les médecins des compétences des diététicien(ne)s et d’un travail complémentaire

Cette reconnaissance est incontestable et n’est pas contestée.

En conclusion

Les points importants de ce protocole sont son intérêt devant une lithiase :

• dans la prévention de la récidive et de ses conséquences;
• dans l’effort d’éducation thérapeutique visant à rendre le patient responsable dans la prise en charge de sa pathologie.

Par contre, cette démarche nous paraît devoir, au vu des résultats par le délégant, être adaptée par lui, même si le délégué peut, dans ce cadre, prescrire le bilan à renouveler (selon les recommandations du Comité Lithiase National).

Elle est également très chronophage pour le délégant, sachant que le temps passé correspond à la formation et l’encadrement d’un diététicien ou d’une diététicienne.

Le risque correspond à l'incompétence du diététicien et des conseils inadaptés : la revue des dossiers, le staff pluridisciplinaire mensuel sont indispensables.

Y-a-t-il eu une évaluation des coûts économiques par rapport au bénéfice des patients ?

Le problème éthique soulevé est celui de la « parcellisation » du patient.

L’évolution pousse vers une spécialisation dans la spécialité oubliant la nécessité de considérer le patient comme une personne, dans sa globalité.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 5 Novembre 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 9 Mars 2020 le protocole de coopération 118 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 118 : « Repérage vasculaire par échographie et ponction écho-guidée d’une fistule artério-veineuse chez un patient hémodialysé réalisé par un infirmier », déposé par l’ARS Grand Est.

I. Concernant le protocole

Nous remarquons immédiatement que, contrairement aux protocoles de coopération de l’Article 51 de la loi HPST de 2009, la mise en oeuvre du protocole ne concerne pas un établissement mais une région : la Région Alsace.

1. Le délégant

Correspond au médecin néphrologue exerçant en centre d’hémodialyse ou en unité de dialyse médicalisée, formé à l’utilisation de l’échographie dans le cadre de sa spécialisation.

2. Le délégué

Correspond à un Infirmier diplômé d’État d’un service d’hémodialyse ayant au moins 6 mois d’ancienneté au sein du service.

3. Les objectifs

Pour le patient :

• faciliter les premières ponctions de fistules artério-veineuses (utilisation systématique pour les 3 premières ponctions);
• améliorer la prise en charge de la douleur lors de la ponction permettant un repérage pour positionner les patchs antalgiques lors des premières ponctions;
• permettre le réajustement de l’aiguille après ponction, si nécessaire (afin d’éviter une nouvelle ponction);
• faciliter les ponctions des FAV difficiles et limiter le risque d’échec;
• éviter les poses de cathéters, réduire le risque infectieux et les gestes invasifs.

4. Les actes dérogatoires

Le repérage de la Fistule Artério-Veineuse (FAV) :

• en amont de la première séance d’hémodialyse pour le repérage et le marquage par l’infirmier de la meilleure zone de ponction sur le trajet de la fistule, afin que le patient puisse poser les patchs antalgiques;
• localisation et diamètre du vaisseau;
• visualisation d’éventuelles collatérales et fourches.

Toutes les informations sont tracées dans le dossier.
Les éléments conformes avec les critères établis par le délégant (trajet, aspect, profondeur) sont également notés. Les informations non conformes sont transmises au néphrologue qui décidera d’une échographie doppler vasculaire complémentaire par radiologue et prescrira le matériel de ponction le mieux adapté.
La ponction écho-guidée de la FAV par l’infirmier formé à l’écho-guidage :

• lors des 3 premières séances d’hémodialyse;
• pour des FAV atypiques;
• après échec de ponction.

Il en est de même pour les résultats que lors du repérage.
L’évaluation de la douleur et la transmission des difficultés ou observations font partie de sa fonction

5. Lieu de mise en oeuvre

Au sein de structures réalisant des séances d’hémodialyse.
Le médecin néphrologue est joignable à tout moment.

6. Formation des délégués

Prérequis :

• infirmier diplômé d’État ayant une expérience professionnelle en hémodialyse depuis au moins 6 mois;
• justifiant d’une excellente dextérité lors des ponctions de FAV sans échographie (évaluation par le médecin délégant);
• une expérience supérieure à 6 mois;
• sur la base du volontariat;
• mais la décision de cette formation spécifique est prise…- …par le néphrologue délégant

Formation théorique : 1 heure

Formation pratique d’au moins 3 heures au lit des patients par :

• le néphrologue délégant;
• par l’infirmier « expert » justifiant d’une expérience de la ponction écho-guidée de 5 ans, formé par le néphrologue, évalué tous les 2 ans, si l’établissement est adhérent au protocole.

La validation finale fait suite à l’observation par le délégant de 10 ponctions écho-guidées réalisées et réussies par le délégué.

7. Retour d’expérience

L’équipe pluridisciplinaire de retour d’expérience se réunit au moins 1 fois tous les 2 mois avec un néphrologue délégant, un radiologue vasculaire interventionnel, un chirurgien vasculaire sur invitation, un cadre du service, des infirmiers formés à la ponction écho-guidée.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. Le repérage des fistules artério-veineuses est un acte spécialisé des médecins vasculaires

• étant donné les variations anatomiques originelles avant la création de la fistule;
• étant donné les différentes techniques chirurgicales de réalisation de la FAV avec différentes techniques de montage adaptées aux difficultés anatomiques;
• étant donné le caractère opérateur-dépendant de l’échographie.

2. La surveillance des FAV correspond également au rôle des médecins vasculaires

Les ponctions itératives pouvant être l’objet de complications :

• locales : infection, hématome, douleur, lésion d’un nerf, mauvaise ponction;
• à distance : thromboses avec embolie, thrombose avec infection.

Le médecin vasculaire a l’oeil aguerri à la recherche des complications.
En pratique, la fistule est réalisée par le chirurgien vasculaire mais repérée par le médecin vasculaire en collaboration avec le néphrologue.
L’échographie vasculaire est un acte médical très spécialisé, expliquant la validation récente de cette spécialité en 4 ans.
Comment peut-on imaginer qu’un infirmier, en 1h de formation théorique et 3 heures de formation pratique, puisse réaliser le même acte qu’un spécialiste formé en 4 ans sans perte de chance pour le patient ?

3. Pourquoi les internes formés au socle théorique ne réalisent-ils pas ce geste ?

Il est bien précisé que « Tous les médecins néphrologues sont formés à la ponction écho-guidée et sont dans la capacité de relayer l’infirmier si besoin ».

4. Il ne s’agit pas d’un acte technique mais d’un acte intellectuel soit une délégation de compétence et non une délégation de tache

5. Problème de la responsabilité

Si un problème survient, qui sera responsable : l’infirmier ? Le néphrologue délégant ? Comment l’imaginer en médecine libérale ?
La responsabilité relève de l’établissement en Hôpital Public mais de la Personne du Médecin en Médecine Libérale.

En conclusion

Nous comprenons que ce protocole tente de valider l’existant. Peut-on imaginer régler le manque de médecins spécialistes en délégant des compétences ? Le nombre d’internes en néphrologie a-t-il été augmenté sur la promotion 2020 comme la rédaction de ce protocole l’exigerait si l’on décidait de vraiment s’attaquer à la cause du problème et non donner une fausse réponse à un réel problème ?

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 126 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 126 : « Initiation et ajustement de thérapeutiques antalgiques, de traitements symptomatiques et d’examens complémentaires par l’infirmier ressource douleur en lieu et place du médecin référent douleur»

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Correspond à l’équipe du Groupe Hospitalier Paris-Sud site Bicêtre du Dr Isabelle NEGRE avec Madame Gloria OLIVEIRA.

2.L’objectif du protocole

C'est est pour le patient une prise en charge la plus précoce possible de la douleur et éviter le risque de constitution d’un syndrome douloureux chronique.

3. Les actes dérogatoires du délégué

Le médecin en charge du patient, ayant réalisé le diagnostic étiologique de la douleur et l’initiation d’un traitement antalgique, sollicite l’intervention de l’équipe mobile de la douleur pour améliorer la prise en charge antalgique du patient .
Les actes dérogatoires consistent en :

• Analyse des résultats du bilan biologique standard (Hg, plaquettes, taux de prothrombine, temps de céphaline activé, créatinine, débit de filtration glomérulaire)
• Ajustement et renouvellement d’une thérapeutique d’antalgiques de palier 1, 2, coanalgésiques, traitements d’application locale, traitements antidépresseurs et antiépileptiques, anxiolytiques, myorelaxants, MEOPA (dans les limites définies par l’annexe 3), thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses
• Ajustement des doses antalgiques de palier 3 par voie orale et parentérale (à l’exclusion de la méthadone)
• Rotation des opioïdes sur validation en temps réel du médecin délégant
• Réinjection de bolus et adaptation des doses dans les limites définies dans les dispositifs d’analgésie loco régionale permettant le traitement de la douleur…
• Prescription de traitements symptomatiques en cas d’effets indésirables des traitements antalgiques

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Diplôme d’État Infirmier
• Diplôme Universitaire de douleur
• Expérience de 5 ans en établissement de santé dont une année minimum en qualité d’Infirmier Ressource Douleur au sein de l’établissement hospitalier

Une formation de 45 heures

• 15 heures de formation théorique
• 30 heures de formation pratique (50 consultations dont 20 en supervision)

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. La prescription n’est pas un acte infirmier

Le mot « initiation » nous paraît à supprimer du protocole.
Il nous a paru y avoir une réelle contradiction entre l’intitulé « Initiation et ajustement de thérapeutiques antalgiques, de traitements symptomatiques et d’examens complémentaires par l’infirmier ressource douleur en lieu et place du médecin référent douleur » et la description de la pratique : « Le médecin en charge du patient, ayant réalisé le diagnostic étiologique de la douleur et l’initiation d’un traitement antalgique, sollicite l’intervention de l’équipe mobile de la douleur pour améliorer la prise en charge antalgique du patient ».
Mais à la lecture des actes dérogatoires, l’ajustement et le renouvellement de traitements antidépresseurs et antiépileptiques, de MEOPA, d’antalgiques de palier 3 par voie orale et parentérale, (même si la méthadone en est exclue), de rotation des opioïdes… nous paraît du domaine strictement médical (le patient étant hospitalisé dans un service assurant la présence de médecins).
Le modèle « européen » de l’équipe mobile fonctionne avec des « infirmières douleur » qui font une évaluation très précise du patient et vont ensuite revenir vers le médecin responsable pour discuter des prescriptions, mais également faire appel à d’autres ressources médecin algologue, kinésithérapie, psychologue … Ce modèle est efficace, valorise « l’IDE douleur », garde l’implication du médecin référent et respecte le caractère médical de la prescription.
De même l’interprétation des examens biologiques doit être réalisée par le service dans lequel est hospitalisé le patient, même si le professionnel ajustant la dose thérapeutique de la douleur doit vérifier l’absence de contre-indication à cet ajustement et l’intégrer dans la prise en charge globale du patient !!

2. La formation des internes en médecine, spécialité et chirurgie, à la prise en charge de la douleur, nous paraît un objectif de la formation initiale important

Comment sont formés les internes des différents services à la prise en charge de la douleur si les médecins des services délèguent à des infirmiers d’équipe mobile cette prise en charge ?

3. Quelle est l’origine de cette délégation de compétence

Nos expériences, les médias, la rue, nous informent de la pénurie du monde infirmier dans les établissements hospitaliers.
Et malgré celle-ci nous allons leur demander de remplir des missions qui ne sont pas les leurs ?

4. Nous sommes surpris du « découpage » de la prise en charge du patient

Cela est en opposition aux demandes habituelles d’avis spécialisé auxquelles répondait le médecin spécialiste compétent

En conclusion

Nous comprenons que ce protocole correspond à une pratique dans un établissement. Il nous paraît ne pas pouvoir être généralisé :

• 1- La prescription médicamenteuse, avec la responsabilité qui lui incombe, est un acte médical. Un acte technique peut se déléguer : ce n’est pas le cas d’une prescription.
• 2- Il ne faut pas que ce genre de procédure corresponde à une prise en charge dégradée en réponse à des moyens insuffisants.
• 3- L’objectif de la prise en charge la plus précoce de la douleur du patient nous paraît fondamental, mais sous réserve du respect de sa sécurité.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

Document au format PDF

HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 134 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 134 : « Investigation et prise en charge des patients allergiques par l’infirmier(e), avec ou sans télémédecine en préalable ou en suivi d’une consultation médicale.

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Il s’agit du Dr Guillaume LEZMI du Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatrique de l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades.
Le délégant est un allergologue et/ ou un Médecin ayant un diplôme en allergologie (Capacité ou DES d’allergologie).
Le délégué est un Infirmier(e) diplômé d’État.

2. L’objectif du protocole

Est de faciliter l’accès au diagnostic médical et à la prise en charge d’allergies alimentaire, respiratoire, médicamenteuse et venins d’hyménoptère, la demande de consultation étant forte.

3. Les actes dérogatoires du délégué

1) Consultation préalable par le délégué à la consultation médicale
Dans 6 indications :

• Suspicion d’allergie immédiate aux protéines du lait de vache chez l’enfant de moins de 6 mois
• Suspicion d’allergies alimentaires immédiates à une ou deux familles d’allergènes
• Évaluation post réaction allergique grave ou à une dose d’allergène faible
• Suspicion de syndrome d’entérocolite aux protéines alimentaires
• Rhinites allergiques simples
• Difficultés ou effets indésirables d’une immunothérapie respiratoire

Cette consultation préalable comprenant :

• L’anamnèse avec analyse des antécédents médicaux et traitements en cours, évaluation de la croissance staturo-pondérale et le retentissement d’une éviction alimentaire
• Les tests cutanés : prescription, réalisation, lecture et interprétation (éventuellement par
  télémédecine ave le délégué)
• Bilan biologique
• Informations données sur l’allergie présentée par le patient, conseils diététiques, régime d’éviction
• Conseils thérapeutiques (sur l’adaptation de l’immunothérapie dans les allergies respiratoires)
• Rédaction d’un compte-rendu validé par le délégant

2) Consultation de suivi faisant suite à une consultation médicale.
Elle est utile lorsqu’un suivi à court terme est nécessaire dans 4 indications :

• Allergie alimentaire
• Allergie respiratoire : rhinite allergique simple
• Allergie aux venins
• Allergie médicamenteuse

Le patient est ré adressé au délégant, après une ou plusieurs consultations de suivi selon les besoins individuels (p20).

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Diplôme d’État d’Infirmier
• Pour l’exercice en médecine adulte : expérience de 2 ans d’exercice en allergologie adulte
• Pour l’exercice en pédiatrie : expérience de 2 ans en allergologie pédiatrique
• Formation aux gestes et soins d’urgence niveau 2 validée (AFGSU)

Parmi les compétences à acquérir :

• Reconnaitre les pathologies allergiques : alimentaires, respiratoires, médicamenteuses et aux venins d’hyménoptères)
• Mettre en oeuvre un régime d’éviction alimentaire adapté…
• Évaluer le contrôle de l’asthmeAdapter une immunothérapie

Formation théorique de 30 heures et pratique de 100 heures dont 20 consultations d’observation du délégant et 20 en supervision

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Problème démographique ?
Pourquoi n’est-il pas fait appel aux médecins allergologues libéraux ?

2. Une délégation de consultation constitue une délégation de compétence et non une délégation de « tâche »

Les actes dérogatoires vont jusqu’aux « conseils sur l’’adaptation de l’immunothérapie dans les allergies respiratoires ».

3. Le seul rôle du médecin est la prescription thérapeutique

Comment celle-ci peut-elle être adaptée sans un interrogatoire personnalisé, au sein d’une relation médecin-malade ?

En conclusion

Comme dans les derniers protocoles proposés, nous sommes face, non à la délégation d’un acte mais d’une consultation.
Nous sommes favorables à la délégation de réalisation des tests cutanés par l’Infirmière Diplômée d’État mais non à la délégation de consultation préalable et de consultation de suivi
Il s’agit d’une délégation de compétence.
La médecine d’avenir serait-elle une médecine de « découpage » du patient ?
Comment séparer la prescription thérapeutique, d’un interrogatoire méticuleux, d’un examen clinique soigneux, du résultat des tests, afin de réaliser les diagnostics différentiels avant de pouvoir prescrire la thérapeutique ?
Consultation par le médecin, seule modalité permettant d’aboutir à l’objectif énoncé dans ce protocole de « personnaliser la prise en charge en adaptant le suivi aux spécificités individuelles »
Nous ne pouvons être que totalement opposés à ce protocole.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 117 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 117 : « Réalisation des consultations de suivi post-greffe rénale par une Infirmière Diplômée d’État (IDE) en lieu et place du médecin néphrologue au cours de la première année».

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Le Promoteur n’est pas nommé initialement.
Nous comprenons, qu’il s’agit d’un service de Néphrologie avec transplantation rénale du CHU de Lyon dans l’Annexe 1 et la « Lettre d’information au patient » (Annexe 3) (et Annexes suivantes)
Le délégant est « un » Médecin Néphrologue : la liste des professionnels concernés par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS
Le délégué est une Infirmière Diplômée d’État du service de transplantation rénale, volontaire et habituée à la prise en charge des patients transplantés rénaux, formée à l’éducation et au management du patient

.2. L’objectif du protocole

Permettre au patient les 20 consultations de la première année dans le centre de transplantation dans le but de « dépister les problèmes médicaux inattendus »

L’objectif d’activité du délégué correspond à 70% des nouveaux patients greffés chiffrés ainsi :

• « 100 patients par an
• 7 consultations dans les 6 premiers mois post greffe soit 700 consultations dérogatoires par an
• 14 consultations par semaine sur 2 journées »

3. Les actes dérogatoires du délégué

Ils portent sur deux domaines.
« L’évaluation de l’état de santé du patient avec le repérage :

• de l’altération des composantes physiques et psychiques ;
• évaluation de la fonction rénale, protéinurie ;
• repérage des facteurs de risque rénaux, surveillance des traitements prophylactiques, des traitements néphroprotecteurs, du traitement immunosuppresseur ;
• repérage des effets indésirables des traitements ;
• repérage des complications et alertes.

La surveillance

• le recueil des données cliniques et biologiques de ville réalisé la semaine précédente ;
• leur saisie dans le dossier informatisé du patient ;
• la transmission et l'explication des décisions au patient.

Trois situations sont alors possibles.

• Devant l’absence de modifications cliniques et biologiques : aucun changement thérapeutique n’est envisagé.
• « Nécessité d’une surveillance accrue sans voir le délégant » est-il noté
• Nécessité d’avertir le délégant.

Les conduites à tenir ayant été définies au préalable

4. La formation du délégué associé

Pré requis :

• IDE ayant 3 ans d’ancienneté dans le service de néphrologie-transplantation rénale
• Suivi des cours du Diplôme Inter Universitaire de Transplantation (120 heures) au cours des 2 premières années de protocole (sans passage d’examen, dédié au corps médical)

Formation pratique : observation de 30 consultations médicales, et mise en situation sous supervision médicale.

Formation continue : visite médicale hebdomadaire post greffe, colloque sur les nouveaux patients, congrès.

5. Le système d’information

Une grille de recueil spécifique existe dans le dossier médical informatisé avec examen clinique, biologique et critères d’alerte au délégant.
Le compte-rendu de consultation est remis au patient qui peut consulter son médecin traitant ou un autre spécialiste.
Le médecin traitant est également destinataire des CR de consultation.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Un problème de démographie des médecins spécialistes
Comme le PC 103 vu précédemment « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin »

• 1- La fonction de ce protocole soumis à notre appréciation, alors qu’il est déjà accepté par l’ARS et la HAS, correspond à sa généralisation dans nombre de structures équivalentes de notre pays
• 2- Nous sommes stupéfaits par l’investissement médical temps et humain déployé pour former les Infirmières Diplômées d’État dans une spécialité qui n’est pas la leur plutôt que de former les médecins traitants des patients qui l’accepteraient : ils connaissent le patient, ont établi une relation avec lui et ont une approche globale de ce patient
  -par exemple dans le cadre du Développement Professionnel Continu ( DPC).
• 3- Comparativement, quel temps de formation est consacré aux Étudiants en Médecine en stage dans le service ?
• 4- Pour ces patients, un relevé précis de multiples paramètres doit être réalisé lors des 20 consultations de la première année : le médecin qui assumera la consultation aura besoin d’en prendre connaissance.

Pourquoi ce rôle ne serait-il pas dévolu à l’Étudiant en Médecine, en stage dans le service, sous la responsabilité des internes ? Cette responsabilité permettrait à l’étudiant de comprendre la complexité des problèmes à traiter, et peut-être de développer un intérêt pour la prise en charge de ces patients complexes.
La question essentielle soulevée par ce protocole, comme pour le PC 103 « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin », consiste en celle de l’articulation Ville-Hôpital-Ville intégrant le médecin traitant et le spécialiste libéral dans la boucle des correspondances, et dans celle des consultations à prévoir ultérieurement afin d’assurer une prise en charge du patient, ne se limitant pas au côté technique mais dans sa « globalité »

5- Pourquoi ne pas proposer à des médecins spécialistes de médecine générale de se former au Diplôme Inter Universitaire de Transplantation (Diplôme créé pour les médecins et non pour les Infirmiers Diplômés d’État) ?

Ils pourraient venir assurer, en alternance avec le néphrologue, les consultations de ces patients.

En conclusion

La relation Ville-Hôpital est-elle si défaillante qu’elle pousse cette dernière structure à déléguer la compétence d’actes médicaux de suivi à des professionnels de santé paramédicaux plutôt qu’à des médecins spécialistes de médecine générale de ville par exemple ?
Les formes sont à créer ou recréer (comme le sont les délégations de taches) : nous proposerons deux exemples.
Pour les consultations de la première année dans le Service de Transplantation-Néphrologie, la formation au DIU de Transplantation de médecins spécialistes de médecine générale venant travailler à temps complet en service de Néphrologie, ou bien à temps partiel à côté de leurs consultations de médecine générale libérale, la multiplicité des formes d’exercice et de travail, étant stimulant.
Par la suite la qualité de la coordination Ville-Hôpital-Ville doit permettre ce suivi en alternance avec les médecins libéraux (facilitée par les messageries sécurisées …) pour une qualité de prise en charge « humaine » du patient
L’organisation des cabinets médicaux libéraux au sein de CPTS en lien avec les Groupements Hospitaliers de Territoire est le lieu de construction privilégié de cette coordination

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 103 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 103 : « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin».

I. Analyse du protocole

1. Les promoteurs du protocole

Correspond à « une équipe promotrice de l’hôpital Paul Brousse ».
Le délégant est un médecin ou chirurgien exerçant l’activité de transplantation hépatique.
Le délégué est un Infirmier diplômé d’État ayant 3 ans d’expérience dans un service de transplantation dont 6 mois d’exercice dans la fonction de coordination
Il est précisé (p 5) que ce protocole a pour lieu de mise en oeuvre « un établissement autorisé à pratiquer les transplantations et répondant aux exigences des décrets 2007- 1257 et 1256 du 21 août 2007 »

2. L’objectif du protocole

Correspond à la satisfaction d’un plus grand nombre de demande de transplantations hépatiques justifiées par l’extension des indications (aux maladies chroniques du foie, aux patients co infectés, poly addictions, maladies métaboliques, tumeurs primitives du foie et insuffisances hépatiques aigues)
Correspond, à un besoin de temps, pour les chirurgiens, l’élaboration de nouvelles techniques opératoires.
Correspond également, au désir de raccourcir les délais d’accès aux soins.

3. Les actes dérogatoires du délégué

Pour le donneur et le receveur :

• Fiche d’inscription au programme pré transplantation et validation ;
• Prescriptions de bilans biologiques et de demandes d’imagerie en fonction des protocoles de prise en charge établis ;
• Analyse et interprétation des résultats des examens ;
• Si besoin orientation des patients vers d’autres consultations médicales spécialisées, pour un bilan sanguin ou vers une hospitalisation, avec accord verbal des délégants, pour la gestion des urgences.

Pour le receveur :

• Interrogatoire du patient et recherche de signes cliniques de complications post-greffe(prise de poids, apparition de nouveaux signes cliniques, comorbidités)
• Renouvèlement des prescriptions médicales et/ou adaptation des doses d'immunosuppresseur en fonction de l’objectif thérapeutique fixé par le médecin à partir d’un protocole nominatif. (annexe 6 protocole de suivi, précisant les modalités d’adaptation des immunosuppresseurs )

Pour le donneur :

• Prescriptions de bilans biologiques et de demandes d’imagerie en fonction des protocoles de prise en charge établis
• Validation du don au programme.

Il est précisé que « le suivi post-greffe est assuré, au terme du premier semestre, par un délégué. Une consultation médicale à minima annuelle est planifiée, en dehors de tout critère d’alerte ».

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Un infirmier diplômé d’ÉtatTrois ans d’expérience dans un service de transplantation dont 6 mois d’exercice dans la fonction de coordination.

Formation

• Formation théorique de 120 heures à la transplantation et 3 heures à l’imagerie
• Formation pratique de 250 heures (35,5 jours) sous forme de 50 consultations en binôme.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Un problème de démographie des médecins spécialistes ?
Une préoccupation d’amélioration de la qualité des soins aux patients ?

2. Ce protocole soulève le cruel problème de démographie médicale en spécialistes

Nous sommes surpris qu’une solution n’ait pas été recherchée à ce niveau depuis longtemps (puisque l’augmentation du nombre de patients transplantés s’est constituée progressivement)

• Carence en nombre de spécialistes de la transplantation ;
• Carence en étudiants hospitaliers (anciens externes) : leur responsabilité dans la réception des résultats des examens des patients permettait la surveillance, avec prescription d’examens complémentaires par les médecins, si nécessaire, voire nouvelles convocations en cas de nécessité, constituant une base de formation solide.

Les IDE ayant suivi une formation et voulant être reconnues pourraient donc s’investir dans un rôle :

• D’information du patient ;
• Lui traçant son parcours ;
• Rôle dans l’éducation thérapeutique associée.

3. Ce protocole soulève le problème des multiples complications présentées par les patients greffés

• Qu’elles concernent leurs traitements spécifiques ;
• Qu’il s’agisse d’infections, de cancers, …
• Des transplantations chez des patients de plus en plus âgés.
devant lesquelles les médecins traitants craignent de « mal faire »

Mais si le délégant est joignable pour le délégué : il est également joignable pour le médecin traitant !

4. Ce protocole met en évidence l’absence de travail commun des spécialistes hospitaliers et des médecins traitants

Nombre de médecins présents dans nos réunions de travail sur les délégations de taches s’exclament : de nombreuses solutions sont possibles, au cours de ces 6 derniers mois de la 1ère année où le spécialiste hospitalier ne voit le patient qu’une fois :

• DPC de « Gestion des patients transplantés » pour former les médecins traitants ;
• Ligne téléphonique dédiée (de Transplantation-Néphrologie) ;
• Appel du médecin traitant par l’IDE hospitalière en fin d’hospitalisation ou de thérapeutique de problème spécifique.

En conclusion : Ce protocole répond manifestement à un problème de démographie des médecins spécialistes inadapté à l’évolution des pathologies actuelles.

Nous comprenons bien que les objectifs peuvent être fixés par des collèges de spécialistes hospitaliers, décidant ce que les infirmiers pourront réaliser ou non et, en pratique,mettant des « barrières ».

Nous comprenons, également, qu’il s’agit d’avaliser une pratique déjà en cours.

Nous constatons qu’un « glissement » se produit et que, de nouveau, le délégant et le délégué ne sont pas nommés, comme dans l’article 51 de la loi HPST.

Ce protocole nous paraît inacceptable, les actes dérogatoires constituant des transferts de compétences.

Pourquoi ne pas former au DIU Transplantation des Médecins spécialistes de Médecine Générale qui réaliseraient ces consultations soit à temps plein dans le CHU, soit à temps partiel, à côté de leur cabinet ou Maison de Santé libérale, soit par télémédecine dans certaines conditions.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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