HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 126 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 126 : « Initiation et ajustement de thérapeutiques antalgiques, de traitements symptomatiques et d’examens complémentaires par l’infirmier ressource douleur en lieu et place du médecin référent douleur»

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Correspond à l’équipe du Groupe Hospitalier Paris-Sud site Bicêtre du Dr Isabelle NEGRE avec Madame Gloria OLIVEIRA.

2.L’objectif du protocole

C'est est pour le patient une prise en charge la plus précoce possible de la douleur et éviter le risque de constitution d’un syndrome douloureux chronique.

3. Les actes dérogatoires du délégué

Le médecin en charge du patient, ayant réalisé le diagnostic étiologique de la douleur et l’initiation d’un traitement antalgique, sollicite l’intervention de l’équipe mobile de la douleur pour améliorer la prise en charge antalgique du patient .
Les actes dérogatoires consistent en :

• Analyse des résultats du bilan biologique standard (Hg, plaquettes, taux de prothrombine, temps de céphaline activé, créatinine, débit de filtration glomérulaire)
• Ajustement et renouvellement d’une thérapeutique d’antalgiques de palier 1, 2, coanalgésiques, traitements d’application locale, traitements antidépresseurs et antiépileptiques, anxiolytiques, myorelaxants, MEOPA (dans les limites définies par l’annexe 3), thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses
• Ajustement des doses antalgiques de palier 3 par voie orale et parentérale (à l’exclusion de la méthadone)
• Rotation des opioïdes sur validation en temps réel du médecin délégant
• Réinjection de bolus et adaptation des doses dans les limites définies dans les dispositifs d’analgésie loco régionale permettant le traitement de la douleur…
• Prescription de traitements symptomatiques en cas d’effets indésirables des traitements antalgiques

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Diplôme d’État Infirmier
• Diplôme Universitaire de douleur
• Expérience de 5 ans en établissement de santé dont une année minimum en qualité d’Infirmier Ressource Douleur au sein de l’établissement hospitalier

Une formation de 45 heures

• 15 heures de formation théorique
• 30 heures de formation pratique (50 consultations dont 20 en supervision)

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. La prescription n’est pas un acte infirmier

Le mot « initiation » nous paraît à supprimer du protocole.
Il nous a paru y avoir une réelle contradiction entre l’intitulé « Initiation et ajustement de thérapeutiques antalgiques, de traitements symptomatiques et d’examens complémentaires par l’infirmier ressource douleur en lieu et place du médecin référent douleur » et la description de la pratique : « Le médecin en charge du patient, ayant réalisé le diagnostic étiologique de la douleur et l’initiation d’un traitement antalgique, sollicite l’intervention de l’équipe mobile de la douleur pour améliorer la prise en charge antalgique du patient ».
Mais à la lecture des actes dérogatoires, l’ajustement et le renouvellement de traitements antidépresseurs et antiépileptiques, de MEOPA, d’antalgiques de palier 3 par voie orale et parentérale, (même si la méthadone en est exclue), de rotation des opioïdes… nous paraît du domaine strictement médical (le patient étant hospitalisé dans un service assurant la présence de médecins).
Le modèle « européen » de l’équipe mobile fonctionne avec des « infirmières douleur » qui font une évaluation très précise du patient et vont ensuite revenir vers le médecin responsable pour discuter des prescriptions, mais également faire appel à d’autres ressources médecin algologue, kinésithérapie, psychologue … Ce modèle est efficace, valorise « l’IDE douleur », garde l’implication du médecin référent et respecte le caractère médical de la prescription.
De même l’interprétation des examens biologiques doit être réalisée par le service dans lequel est hospitalisé le patient, même si le professionnel ajustant la dose thérapeutique de la douleur doit vérifier l’absence de contre-indication à cet ajustement et l’intégrer dans la prise en charge globale du patient !!

2. La formation des internes en médecine, spécialité et chirurgie, à la prise en charge de la douleur, nous paraît un objectif de la formation initiale important

Comment sont formés les internes des différents services à la prise en charge de la douleur si les médecins des services délèguent à des infirmiers d’équipe mobile cette prise en charge ?

3. Quelle est l’origine de cette délégation de compétence

Nos expériences, les médias, la rue, nous informent de la pénurie du monde infirmier dans les établissements hospitaliers.
Et malgré celle-ci nous allons leur demander de remplir des missions qui ne sont pas les leurs ?

4. Nous sommes surpris du « découpage » de la prise en charge du patient

Cela est en opposition aux demandes habituelles d’avis spécialisé auxquelles répondait le médecin spécialiste compétent

En conclusion

Nous comprenons que ce protocole correspond à une pratique dans un établissement. Il nous paraît ne pas pouvoir être généralisé :

• 1- La prescription médicamenteuse, avec la responsabilité qui lui incombe, est un acte médical. Un acte technique peut se déléguer : ce n’est pas le cas d’une prescription.
• 2- Il ne faut pas que ce genre de procédure corresponde à une prise en charge dégradée en réponse à des moyens insuffisants.
• 3- L’objectif de la prise en charge la plus précoce de la douleur du patient nous paraît fondamental, mais sous réserve du respect de sa sécurité.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

Document au format pdf

HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 134 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 134 : « Investigation et prise en charge des patients allergiques par l’infirmier(e), avec ou sans télémédecine en préalable ou en suivi d’une consultation médicale.

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Il s’agit du Dr Guillaume LEZMI du Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatrique de l’Hôpital Universitaire Necker-Enfants Malades.
Le délégant est un allergologue et/ ou un Médecin ayant un diplôme en allergologie (Capacité ou DES d’allergologie).
Le délégué est un Infirmier(e) diplômé d’État.

2. L’objectif du protocole

Est de faciliter l’accès au diagnostic médical et à la prise en charge d’allergies alimentaire, respiratoire, médicamenteuse et venins d’hyménoptère, la demande de consultation étant forte.

3. Les actes dérogatoires du délégué

1) Consultation préalable par le délégué à la consultation médicale
Dans 6 indications :

• Suspicion d’allergie immédiate aux protéines du lait de vache chez l’enfant de moins de 6 mois
• Suspicion d’allergies alimentaires immédiates à une ou deux familles d’allergènes
• Évaluation post réaction allergique grave ou à une dose d’allergène faible
• Suspicion de syndrome d’entérocolite aux protéines alimentaires
• Rhinites allergiques simples
• Difficultés ou effets indésirables d’une immunothérapie respiratoire

Cette consultation préalable comprenant :

• L’anamnèse avec analyse des antécédents médicaux et traitements en cours, évaluation de la croissance staturo-pondérale et le retentissement d’une éviction alimentaire
• Les tests cutanés : prescription, réalisation, lecture et interprétation (éventuellement par
  télémédecine ave le délégué)
• Bilan biologique
• Informations données sur l’allergie présentée par le patient, conseils diététiques, régime d’éviction
• Conseils thérapeutiques (sur l’adaptation de l’immunothérapie dans les allergies respiratoires)
• Rédaction d’un compte-rendu validé par le délégant

2) Consultation de suivi faisant suite à une consultation médicale.
Elle est utile lorsqu’un suivi à court terme est nécessaire dans 4 indications :

• Allergie alimentaire
• Allergie respiratoire : rhinite allergique simple
• Allergie aux venins
• Allergie médicamenteuse

Le patient est ré adressé au délégant, après une ou plusieurs consultations de suivi selon les besoins individuels (p20).

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Diplôme d’État d’Infirmier
• Pour l’exercice en médecine adulte : expérience de 2 ans d’exercice en allergologie adulte
• Pour l’exercice en pédiatrie : expérience de 2 ans en allergologie pédiatrique
• Formation aux gestes et soins d’urgence niveau 2 validée (AFGSU)

Parmi les compétences à acquérir :

• Reconnaitre les pathologies allergiques : alimentaires, respiratoires, médicamenteuses et aux venins d’hyménoptères)
• Mettre en oeuvre un régime d’éviction alimentaire adapté…
• Évaluer le contrôle de l’asthmeAdapter une immunothérapie

Formation théorique de 30 heures et pratique de 100 heures dont 20 consultations d’observation du délégant et 20 en supervision

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Problème démographique ?
Pourquoi n’est-il pas fait appel aux médecins allergologues libéraux ?

2. Une délégation de consultation constitue une délégation de compétence et non une délégation de « tâche »

Les actes dérogatoires vont jusqu’aux « conseils sur l’’adaptation de l’immunothérapie dans les allergies respiratoires ».

3. Le seul rôle du médecin est la prescription thérapeutique

Comment celle-ci peut-elle être adaptée sans un interrogatoire personnalisé, au sein d’une relation médecin-malade ?

En conclusion

Comme dans les derniers protocoles proposés, nous sommes face, non à la délégation d’un acte mais d’une consultation.
Nous sommes favorables à la délégation de réalisation des tests cutanés par l’Infirmière Diplômée d’État mais non à la délégation de consultation préalable et de consultation de suivi
Il s’agit d’une délégation de compétence.
La médecine d’avenir serait-elle une médecine de « découpage » du patient ?
Comment séparer la prescription thérapeutique, d’un interrogatoire méticuleux, d’un examen clinique soigneux, du résultat des tests, afin de réaliser les diagnostics différentiels avant de pouvoir prescrire la thérapeutique ?
Consultation par le médecin, seule modalité permettant d’aboutir à l’objectif énoncé dans ce protocole de « personnaliser la prise en charge en adaptant le suivi aux spécificités individuelles »
Nous ne pouvons être que totalement opposés à ce protocole.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 117 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 117 : « Réalisation des consultations de suivi post-greffe rénale par une Infirmière Diplômée d’État (IDE) en lieu et place du médecin néphrologue au cours de la première année».

I. Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole

Le Promoteur n’est pas nommé initialement.
Nous comprenons, qu’il s’agit d’un service de Néphrologie avec transplantation rénale du CHU de Lyon dans l’Annexe 1 et la « Lettre d’information au patient » (Annexe 3) (et Annexes suivantes)
Le délégant est « un » Médecin Néphrologue : la liste des professionnels concernés par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS
Le délégué est une Infirmière Diplômée d’État du service de transplantation rénale, volontaire et habituée à la prise en charge des patients transplantés rénaux, formée à l’éducation et au management du patient

.2. L’objectif du protocole

Permettre au patient les 20 consultations de la première année dans le centre de transplantation dans le but de « dépister les problèmes médicaux inattendus »

L’objectif d’activité du délégué correspond à 70% des nouveaux patients greffés chiffrés ainsi :

• « 100 patients par an
• 7 consultations dans les 6 premiers mois post greffe soit 700 consultations dérogatoires par an
• 14 consultations par semaine sur 2 journées »

3. Les actes dérogatoires du délégué

Ils portent sur deux domaines.
« L’évaluation de l’état de santé du patient avec le repérage :

• de l’altération des composantes physiques et psychiques ;
• évaluation de la fonction rénale, protéinurie ;
• repérage des facteurs de risque rénaux, surveillance des traitements prophylactiques, des traitements néphroprotecteurs, du traitement immunosuppresseur ;
• repérage des effets indésirables des traitements ;
• repérage des complications et alertes.

La surveillance

• le recueil des données cliniques et biologiques de ville réalisé la semaine précédente ;
• leur saisie dans le dossier informatisé du patient ;
• la transmission et l'explication des décisions au patient.

Trois situations sont alors possibles.

• Devant l’absence de modifications cliniques et biologiques : aucun changement thérapeutique n’est envisagé.
• « Nécessité d’une surveillance accrue sans voir le délégant » est-il noté
• Nécessité d’avertir le délégant.

Les conduites à tenir ayant été définies au préalable

4. La formation du délégué associé

Pré requis :

• IDE ayant 3 ans d’ancienneté dans le service de néphrologie-transplantation rénale
• Suivi des cours du Diplôme Inter Universitaire de Transplantation (120 heures) au cours des 2 premières années de protocole (sans passage d’examen, dédié au corps médical)

Formation pratique : observation de 30 consultations médicales, et mise en situation sous supervision médicale.

Formation continue : visite médicale hebdomadaire post greffe, colloque sur les nouveaux patients, congrès.

5. Le système d’information

Une grille de recueil spécifique existe dans le dossier médical informatisé avec examen clinique, biologique et critères d’alerte au délégant.
Le compte-rendu de consultation est remis au patient qui peut consulter son médecin traitant ou un autre spécialiste.
Le médecin traitant est également destinataire des CR de consultation.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Un problème de démographie des médecins spécialistes
Comme le PC 103 vu précédemment « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin »

• 1- La fonction de ce protocole soumis à notre appréciation, alors qu’il est déjà accepté par l’ARS et la HAS, correspond à sa généralisation dans nombre de structures équivalentes de notre pays
• 2- Nous sommes stupéfaits par l’investissement médical temps et humain déployé pour former les Infirmières Diplômées d’État dans une spécialité qui n’est pas la leur plutôt que de former les médecins traitants des patients qui l’accepteraient : ils connaissent le patient, ont établi une relation avec lui et ont une approche globale de ce patient
  -par exemple dans le cadre du Développement Professionnel Continu ( DPC).
• 3- Comparativement, quel temps de formation est consacré aux Étudiants en Médecine en stage dans le service ?
• 4- Pour ces patients, un relevé précis de multiples paramètres doit être réalisé lors des 20 consultations de la première année : le médecin qui assumera la consultation aura besoin d’en prendre connaissance.

Pourquoi ce rôle ne serait-il pas dévolu à l’Étudiant en Médecine, en stage dans le service, sous la responsabilité des internes ? Cette responsabilité permettrait à l’étudiant de comprendre la complexité des problèmes à traiter, et peut-être de développer un intérêt pour la prise en charge de ces patients complexes.
La question essentielle soulevée par ce protocole, comme pour le PC 103 « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin », consiste en celle de l’articulation Ville-Hôpital-Ville intégrant le médecin traitant et le spécialiste libéral dans la boucle des correspondances, et dans celle des consultations à prévoir ultérieurement afin d’assurer une prise en charge du patient, ne se limitant pas au côté technique mais dans sa « globalité »

5- Pourquoi ne pas proposer à des médecins spécialistes de médecine générale de se former au Diplôme Inter Universitaire de Transplantation (Diplôme créé pour les médecins et non pour les Infirmiers Diplômés d’État) ?

Ils pourraient venir assurer, en alternance avec le néphrologue, les consultations de ces patients.

En conclusion

La relation Ville-Hôpital est-elle si défaillante qu’elle pousse cette dernière structure à déléguer la compétence d’actes médicaux de suivi à des professionnels de santé paramédicaux plutôt qu’à des médecins spécialistes de médecine générale de ville par exemple ?
Les formes sont à créer ou recréer (comme le sont les délégations de taches) : nous proposerons deux exemples.
Pour les consultations de la première année dans le Service de Transplantation-Néphrologie, la formation au DIU de Transplantation de médecins spécialistes de médecine générale venant travailler à temps complet en service de Néphrologie, ou bien à temps partiel à côté de leurs consultations de médecine générale libérale, la multiplicité des formes d’exercice et de travail, étant stimulant.
Par la suite la qualité de la coordination Ville-Hôpital-Ville doit permettre ce suivi en alternance avec les médecins libéraux (facilitée par les messageries sécurisées …) pour une qualité de prise en charge « humaine » du patient
L’organisation des cabinets médicaux libéraux au sein de CPTS en lien avec les Groupements Hospitaliers de Territoire est le lieu de construction privilégié de cette coordination

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 11 mars 2020

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le protocole de coopération 103 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 103 : « Consultation infirmière de suivi des receveurs de foie, de foie-rein et des donneurs vivants avant et après transplantation, par un infirmier coordinateur de greffe et de transplantation, en lieu et place du médecin».

I. Analyse du protocole

1. Les promoteurs du protocole

Correspond à « une équipe promotrice de l’hôpital Paul Brousse ».
Le délégant est un médecin ou chirurgien exerçant l’activité de transplantation hépatique.
Le délégué est un Infirmier diplômé d’État ayant 3 ans d’expérience dans un service de transplantation dont 6 mois d’exercice dans la fonction de coordination
Il est précisé (p 5) que ce protocole a pour lieu de mise en oeuvre « un établissement autorisé à pratiquer les transplantations et répondant aux exigences des décrets 2007- 1257 et 1256 du 21 août 2007 »

2. L’objectif du protocole

Correspond à la satisfaction d’un plus grand nombre de demande de transplantations hépatiques justifiées par l’extension des indications (aux maladies chroniques du foie, aux patients co infectés, poly addictions, maladies métaboliques, tumeurs primitives du foie et insuffisances hépatiques aigues)
Correspond, à un besoin de temps, pour les chirurgiens, l’élaboration de nouvelles techniques opératoires.
Correspond également, au désir de raccourcir les délais d’accès aux soins.

3. Les actes dérogatoires du délégué

Pour le donneur et le receveur :

• Fiche d’inscription au programme pré transplantation et validation ;
• Prescriptions de bilans biologiques et de demandes d’imagerie en fonction des protocoles de prise en charge établis ;
• Analyse et interprétation des résultats des examens ;
• Si besoin orientation des patients vers d’autres consultations médicales spécialisées, pour un bilan sanguin ou vers une hospitalisation, avec accord verbal des délégants, pour la gestion des urgences.

Pour le receveur :

• Interrogatoire du patient et recherche de signes cliniques de complications post-greffe(prise de poids, apparition de nouveaux signes cliniques, comorbidités)
• Renouvèlement des prescriptions médicales et/ou adaptation des doses d'immunosuppresseur en fonction de l’objectif thérapeutique fixé par le médecin à partir d’un protocole nominatif. (annexe 6 protocole de suivi, précisant les modalités d’adaptation des immunosuppresseurs )

Pour le donneur :

• Prescriptions de bilans biologiques et de demandes d’imagerie en fonction des protocoles de prise en charge établis
• Validation du don au programme.

Il est précisé que « le suivi post-greffe est assuré, au terme du premier semestre, par un délégué. Une consultation médicale à minima annuelle est planifiée, en dehors de tout critère d’alerte ».

4. La formation du délégué associé

Pré requis

• Un infirmier diplômé d’ÉtatTrois ans d’expérience dans un service de transplantation dont 6 mois d’exercice dans la fonction de coordination.

Formation

• Formation théorique de 120 heures à la transplantation et 3 heures à l’imagerie
• Formation pratique de 250 heures (35,5 jours) sous forme de 50 consultations en binôme.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. A quelle nécessité répond ce protocole ?

Un problème de démographie des médecins spécialistes ?
Une préoccupation d’amélioration de la qualité des soins aux patients ?

2. Ce protocole soulève le cruel problème de démographie médicale en spécialistes

Nous sommes surpris qu’une solution n’ait pas été recherchée à ce niveau depuis longtemps (puisque l’augmentation du nombre de patients transplantés s’est constituée progressivement)

• Carence en nombre de spécialistes de la transplantation ;
• Carence en étudiants hospitaliers (anciens externes) : leur responsabilité dans la réception des résultats des examens des patients permettait la surveillance, avec prescription d’examens complémentaires par les médecins, si nécessaire, voire nouvelles convocations en cas de nécessité, constituant une base de formation solide.

Les IDE ayant suivi une formation et voulant être reconnues pourraient donc s’investir dans un rôle :

• D’information du patient ;
• Lui traçant son parcours ;
• Rôle dans l’éducation thérapeutique associée.

3. Ce protocole soulève le problème des multiples complications présentées par les patients greffés

• Qu’elles concernent leurs traitements spécifiques ;
• Qu’il s’agisse d’infections, de cancers, …
• Des transplantations chez des patients de plus en plus âgés.
devant lesquelles les médecins traitants craignent de « mal faire »

Mais si le délégant est joignable pour le délégué : il est également joignable pour le médecin traitant !

4. Ce protocole met en évidence l’absence de travail commun des spécialistes hospitaliers et des médecins traitants

Nombre de médecins présents dans nos réunions de travail sur les délégations de taches s’exclament : de nombreuses solutions sont possibles, au cours de ces 6 derniers mois de la 1ère année où le spécialiste hospitalier ne voit le patient qu’une fois :

• DPC de « Gestion des patients transplantés » pour former les médecins traitants ;
• Ligne téléphonique dédiée (de Transplantation-Néphrologie) ;
• Appel du médecin traitant par l’IDE hospitalière en fin d’hospitalisation ou de thérapeutique de problème spécifique.

En conclusion : Ce protocole répond manifestement à un problème de démographie des médecins spécialistes inadapté à l’évolution des pathologies actuelles.

Nous comprenons bien que les objectifs peuvent être fixés par des collèges de spécialistes hospitaliers, décidant ce que les infirmiers pourront réaliser ou non et, en pratique,mettant des « barrières ».

Nous comprenons, également, qu’il s’agit d’avaliser une pratique déjà en cours.

Nous constatons qu’un « glissement » se produit et que, de nouveau, le délégant et le délégué ne sont pas nommés, comme dans l’article 51 de la loi HPST.

Ce protocole nous paraît inacceptable, les actes dérogatoires constituant des transferts de compétences.

Pourquoi ne pas former au DIU Transplantation des Médecins spécialistes de Médecine Générale qui réaliseraient ces consultations soit à temps plein dans le CHU, soit à temps partiel, à côté de leur cabinet ou Maison de Santé libérale, soit par télémédecine dans certaines conditions.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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