HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 5 Novembre 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 9 Mars 2020 le protocole de coopération 118 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 118 : « Repérage vasculaire par échographie et ponction écho-guidée d’une fistule artério-veineuse chez un patient hémodialysé réalisé par un infirmier », déposé par l’ARS Grand Est.

I. Concernant le protocole

Nous remarquons immédiatement que, contrairement aux protocoles de coopération de l’Article 51 de la loi HPST de 2009, la mise en oeuvre du protocole ne concerne pas un établissement mais une région : la Région Alsace.

1. Le délégant

Correspond au médecin néphrologue exerçant en centre d’hémodialyse ou en unité de dialyse médicalisée, formé à l’utilisation de l’échographie dans le cadre de sa spécialisation.

2. Le délégué

Correspond à un Infirmier diplômé d’État d’un service d’hémodialyse ayant au moins 6 mois d’ancienneté au sein du service.

3. Les objectifs

Pour le patient :

  • faciliter les premières ponctions de fistules artério-veineuses (utilisation systématique pour les 3 premières ponctions);
  • améliorer la prise en charge de la douleur lors de la ponction permettant un repérage pour positionner les patchs antalgiques lors des premières ponctions;
  • permettre le réajustement de l’aiguille après ponction, si nécessaire (afin d’éviter une nouvelle ponction);
  • faciliter les ponctions des FAV difficiles et limiter le risque d’échec;
  • éviter les poses de cathéters, réduire le risque infectieux et les gestes invasifs.

4. Les actes dérogatoires

Le repérage de la Fistule Artério-Veineuse (FAV) :

  • en amont de la première séance d’hémodialyse pour le repérage et le marquage par l’infirmier de la meilleure zone de ponction sur le trajet de la fistule, afin que le patient puisse poser les patchs antalgiques;
  • localisation et diamètre du vaisseau;
  • visualisation d’éventuelles collatérales et fourches.

Toutes les informations sont tracées dans le dossier.
Les éléments conformes avec les critères établis par le délégant (trajet, aspect, profondeur) sont également notés. Les informations non conformes sont transmises au néphrologue qui décidera d’une échographie doppler vasculaire complémentaire par radiologue et prescrira le matériel de ponction le mieux adapté.
La ponction écho-guidée de la FAV par l’infirmier formé à l’écho-guidage :

  • lors des 3 premières séances d’hémodialyse;
  • pour des FAV atypiques;
  • après échec de ponction.

Il en est de même pour les résultats que lors du repérage.
L’évaluation de la douleur et la transmission des difficultés ou observations font partie de sa fonction

5. Lieu de mise en oeuvre

Au sein de structures réalisant des séances d’hémodialyse.
Le médecin néphrologue est joignable à tout moment.

6. Formation des délégués

Prérequis :

  • infirmier diplômé d’État ayant une expérience professionnelle en hémodialyse depuis au moins 6 mois;
  • justifiant d’une excellente dextérité lors des ponctions de FAV sans échographie (évaluation par le médecin délégant);
  • une expérience supérieure à 6 mois;
  • sur la base du volontariat;
  • mais la décision de cette formation spécifique est prise…- …par le néphrologue délégant

Formation théorique : 1 heure

Formation pratique d’au moins 3 heures au lit des patients par :

  • le néphrologue délégant;
  • par l’infirmier « expert » justifiant d’une expérience de la ponction écho-guidée de 5 ans, formé par le néphrologue, évalué tous les 2 ans, si l’établissement est adhérent au protocole.

La validation finale fait suite à l’observation par le délégant de 10 ponctions écho-guidées réalisées et réussies par le délégué.

7. Retour d’expérience

L’équipe pluridisciplinaire de retour d’expérience se réunit au moins 1 fois tous les 2 mois avec un néphrologue délégant, un radiologue vasculaire interventionnel, un chirurgien vasculaire sur invitation, un cadre du service, des infirmiers formés à la ponction écho-guidée.

II. Les questions soulevées par ce protocole

1. Le repérage des fistules artério-veineuses est un acte spécialisé des médecins vasculaires

  • étant donné les variations anatomiques originelles avant la création de la fistule;
  • étant donné les différentes techniques chirurgicales de réalisation de la FAV avec différentes techniques de montage adaptées aux difficultés anatomiques;
  • étant donné le caractère opérateur-dépendant de l’échographie.

2. La surveillance des FAV correspond également au rôle des médecins vasculaires

Les ponctions itératives pouvant être l’objet de complications :

  • locales : infection, hématome, douleur, lésion d’un nerf, mauvaise ponction;
  • à distance : thromboses avec embolie, thrombose avec infection.

Le médecin vasculaire a l’oeil aguerri à la recherche des complications.
En pratique, la fistule est réalisée par le chirurgien vasculaire mais repérée par le médecin vasculaire en collaboration avec le néphrologue.
L’échographie vasculaire est un acte médical très spécialisé, expliquant la validation récente de cette spécialité en 4 ans.
Comment peut-on imaginer qu’un infirmier, en 1h de formation théorique et 3 heures de formation pratique, puisse réaliser le même acte qu’un spécialiste formé en 4 ans sans perte de chance pour le patient ?

3. Pourquoi les internes formés au socle théorique ne réalisent-ils pas ce geste ?

Il est bien précisé que « Tous les médecins néphrologues sont formés à la ponction écho-guidée et sont dans la capacité de relayer l’infirmier si besoin ».

4. Il ne s’agit pas d’un acte technique mais d’un acte intellectuel soit une délégation de compétence et non une délégation de tache

5. Problème de la responsabilité

Si un problème survient, qui sera responsable : l’infirmier ? Le néphrologue délégant ? Comment l’imaginer en médecine libérale ?
La responsabilité relève de l’établissement en Hôpital Public mais de la Personne du Médecin en Médecine Libérale.

En conclusion

Nous comprenons que ce protocole tente de valider l’existant. Peut-on imaginer régler le manque de médecins spécialistes en délégant des compétences ? Le nombre d’internes en néphrologie a-t-il été augmenté sur la promotion 2020 comme la rédaction de ce protocole l’exigerait si l’on décidait de vraiment s’attaquer à la cause du problème et non donner une fausse réponse à un réel problème ?

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

 

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