HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 9 Novembre 2020

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 20 juillet 2020 le protocole de coopération 118 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 132 : « Élargissement des missions du diététicien prenant en charge des patients souffrant de lithiase urinaire : prescription d'une alimentation thérapeutique. Renouvellement des prescriptions d'examens et de compléments/suppléments alimentaires et nutritionnels », déposé par l’ARS Ile-de-France.

I. Concernant le protocole

1. Le promoteur

Équipe des Hôpitaux universitaires de la Pitié-Salpêtrière : 2 médecins néphrologues, une diététicienne et 2 cadres de santé diététiciennes.</

2. Le délégant

Correspond soit à un médecin néphrologue, soit à un médecin urologue.

3. Le délégué

Correspond à un diététicien titulaire du Brevet de Technicien Supérieur de diététique ou du Diplôme Universitaire de Technologie option diététique

4. Les objectifs

Découlent :

  • de la fréquence de la lithiase urinaire qui a triplé en 40 ans;
  • du risque de récidive supérieur à 60-70 % à 10 ans;
  • de la fréquente nature de ces lithiases à base de calcium modifiable par l’alimentation;
  • et de son surcoût pour la santé (4 287 € par épisode lithiasique).

L’objectif correspond à l’amélioration de la qualité et de la prise en charge de la lithiase :

  • avec adaptation du parcours de santé aux besoins du patient;
  • un parcours fluide et coordonné.

Que ce soit pour la phase diagnostique (associée à un bilan nutritionnel),
Que ce soit dans la phase thérapeutique pour éviter les récidives et les complications d’autres pathologies fréquentes,
Le médecin pose le diagnostic médical et propose l’inclusion des patients dans le protocole de coopération.

5. Les actes dérogatoires

  • Interprétation des examens sanguins et urinaires du patient;
  • Prescription d’une alimentation thérapeutique;
  • Renouvellement des prescriptions d’analyses biologiques;
  • Renouvellement de la prescription de suppléments et compléments nutritionnels et alimentaires.

6. Critères de non-inclusion

  • Personnes mineures;
  • Personnes ayant une hypercalcémie > 2,6 mmol/l;
  • Femmes enceintes;
  • Personnes refusant la prise en charge dans le protocole;
  • Clearance de la créatinine < 30 ml/mn en CKD Epi.

7. L’information du patient est réalisée par le délégant et tracée.

8. La formation

Prérequis : Brevet de Technicien Supérieur de diététique ou Diplôme Universitaire de Technologie option diététique ;

  • formation en Éducation Thérapeutique de 40 h;
  • 6 mois minimum d’expérience dans un service prenant en charge la pathologie lithiasique (néphrologue ou urologue).

Formation de 50 heures avec :

  • formation théorique de 20 heures;
  • formation pratique de 30 heures, d’observation et d’accompagnement sous contrôle du délégant, soit 50 consultations (10 en observation, 20 en binôme et 20 en supervision).

Un questionnaire valide les compétences du délégué et une attestation est remise au délégué.
Le maintien des compétences nécessite 150 consultations par an.

9. L’intervention du délégant

Le délégant est d’astreinte.
21 critères d’alerte justifient de recourir au délégant.
La validation repose sur :

  • la réunion hebdomadaire avec le délégant pour évaluer l’activité et les consultations « médicales » qu’il assure;
  • la revue de dossiers sélectionnés au hasard, tous les 15 jours les 3 premiers mois, puis réunions d’analyse des pratiques au moins 4 fois/an.

10. Système d’information

Fiche informatisée du suivi du patient avec CR de toutes les interventions du délégué.
Ce CR est adressé au médecin traitant.

11. Le retour d’expérience

  • Réunion en staff pluridisciplinaire 1 fois/ mois de suivi des patients souffrant de lithiase urinaire;
  • Le taux de fiches de suivi des patients corrigées par le délégant font partie des indicateurs de suivi (comme le taux d’intervention du délégant auprès du patient);
  • Les évènements indésirables graves font l’objet d’une revue de mortalité et de morbidité (RMM) à la demande du chef de service et dont la traçabilité est assurée.

12. Le modèle économique

Repose sur la nature des actes dérogatoires pour le protocole :

  • la consultation à tarif unitaire de 25 €;
  • le nombre d’actes techniques ou consultations ou suivis sur une année (150 € par an).

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. Le diététicien va donc intervenir seul pendant 6 mois

« Le médecin pose le diagnostic médical et propose l’inclusion des patients dans le protocole : le délégué organise le suivi et recevra le patient 2 fois dans les 6 à 12 mois. Le néphrologue ou l’urologue ne reverra le patient que 6 à 12 mois plus tard. »
Le diagnostic étiologique est parfois constitué par étape. Les troubles peuvent avoir d’autres causes que l’alimentation : n’y aurait-il pas une perte de chance de limiter le problème de la lithiase à l’alimentation ?

2. La nature des actes dérogatoires : prescription et appréciation des résultats de la biologie par un diététicien

  • Le diététicien peut-il apprécier les résultats sans connaissance des antécédents du patient, de ses comorbidités ? Les dosages ont-ils une valeur suffisante, en soi ? Cet acte dérogatoire est-il pertinent ?
  • Prescription des examens biologiques. Cela signifie donc qu’il aurait un code de prescription pour éviter les ordonnances effectuées par de nombreux membres du personnel non-médecins.

Par ailleurs, cette prescription ne pourra être que protocolisée et non obligatoirement adaptée à ce patient-là.

3. Le diététicien va réaliser la prévention des complications d’autres pathologies chroniques fréquentes

Comment peut-on réaliser la prévention sans avoir étudié l’ensemble de la pathologie ?
L’application de protocoles est seulement possible.
La prévention ne doit-elle pas être personnalisée et adaptée, non seulement à la personne, mais également au moment de sa vie, « sur mesure ».

4. Ce protocole se déroule hors cadre de « coordination », hors encadrement médical, dans lequel le délégant prend les décisions.

Il en serait différemment si le délégant recevait le bilan et donnait aux diététiciens les démarches toujours adaptées au bilan et le suivi à réaliser par eux (voire renouvellement des bilans), selon les recommandations du Comité Lithiase National.

5. Le problème des critères d’alerte

Les 21 critères d’alerte du médecin délégant par le délégué ne constituent-ils pas un nombre important de paramètres à intégrer par le délégué, rendant sa pratique difficile ?

6. Le problème de la responsabilité

Si un problème survient, qui sera responsable : le diététicien ? Le médecin ?
Comment l’imaginer en médecine libérale ?
La responsabilité relève de l’établissement en Hôpital Public, et de la Personne du Médecin en Médecine Libérale.

7. Problème du modèle économique

Le diététicien est « sous la responsabilité » du médecin.
Nous voyons dans le modèle économique proposé que la tarification du diététicien correspond à celle du médecin…

III. Cependant, nous reconnaissons la nécessité pour les médecins des compétences des diététicien(ne)s et d’un travail complémentaire

Cette reconnaissance est incontestable et n’est pas contestée.

En conclusion

Les points importants de ce protocole sont son intérêt devant une lithiase :

  • dans la prévention de la récidive et de ses conséquences;
  • dans l’effort d’éducation thérapeutique visant à rendre le patient responsable dans la prise en charge de sa pathologie.

Par contre, cette démarche nous paraît devoir, au vu des résultats par le délégant, être adaptée par lui, même si le délégué peut, dans ce cadre, prescrire le bilan à renouveler (selon les recommandations du Comité Lithiase National).

Elle est également très chronophage pour le délégant, sachant que le temps passé correspond à la formation et l’encadrement d’un diététicien ou d’une diététicienne.

Le risque correspond à l'incompétence du diététicien et des conseils inadaptés : la revue des dossiers, le staff pluridisciplinaire mensuel sont indispensables.

Y-a-t-il eu une évaluation des coûts économiques par rapport au bénéfice des patients ?

Le problème éthique soulevé est celui de la « parcellisation » du patient.

L’évolution pousse vers une spécialisation dans la spécialité oubliant la nécessité de considérer le patient comme une personne, dans sa globalité.

 

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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