HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 20 Décembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 15 Novembre 2019 le protocole de coopération 72 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 72 : « Consultation infirmière de suivi des patients traités en neuro-oncologie en lieu et place du médecin », déposé par l’ARS Ile-de-France
A l’inverse des protocoles « Article 51 » habituels, généralement nominatifs, les promoteurs ne sont pas clairement identifiés, hormis la région Ile-de-France.
Les lieux de mise en œuvre sont définis par des conditions :
Ce protocole correspond-il à la demande de médecins qui deviendraient délégants ?
Dans ce cas, pourquoi leurs noms ne sont-ils pas cités ?
Ne correspondrait-il pas plutôt à une organisation imaginée par une structure hospitalière, ARS ou autre, mais qui « trahit » l’esprit de l’Article 51 de la loi HPST ?
- « À diminuer des délais de rendez-vous ;
- À faciliter l’accès à un professionnel de santé (qui n’est tout de même pas le médecin responsable du patient) ;
- À anticiper les besoins et adapter les prises en charge ».
« Après prise en charge effective par le délégant et la détermination du schéma thérapeutique et du séquençage du suivi par ce dernier » :
Nécessite un prérequis de 2 ans d’expérience professionnelle dans un service de neuro-oncologie.
Formation théorique de 100 heures.
Formation pratique de 70 heures consistant :
Le délégué doit réaliser 80 à 100 consultations par an.
Cela signifierait-il que l’imprévision a dominé cette pathologie ?
Le nombre d’internes en formation d’oncologie serait-il si inadapté à la réalité du terrain ?
Cette question doit être impérativement soulevée pour une prise en charge adaptée.
Nous rappelons ici la place et l’importance de la coordination Ville-Hôpital-Ville.
L’étude menée par le Pr Marie-Ève ROUGE-BUGAT et all., effectuée en 2014 en France, a consisté en l’élaboration de fiches d’information sur les effets secondaires des chimiothérapies et la conduite à tenir pour les patients ayant un cancer digestif ou gynécologique.
Elle a montré une diminution statistiquement significative du nombre d’hospitalisations consécutives à l’apparition d’effets secondaires.
Cette qualité de coordination évitera les attentes prolongées dans les services d’oncologie surchargés, les déplacements à l’hôpital pénibles pour ces patients fragilisés, en attente souvent prolongée des moyens de transport (leur transport par eux-mêmes posant des problèmes assurantiels).
La Commission « Délégation de taches » refuse ce protocole car ne correspondant pas à l’Article 51 de la loi HPST.
En effet, la délégation concerne une consultation : nous ne sommes plus dans le cadre d’une délégation de tâche mais dans le cadre d’une délégation de compétences.
Une compétence médicale peut-elle se « décréter » en dehors d’une formation médicale globale qui seule permettra de réaliser un diagnostic différentiel devant des symptômes, d’en comprendre la complexité ?
Nous comprenons que le but de ce protocole est de dégager du temps médical, mais il s’agit d’une solution inadaptée pour faire face à la « pénurie »
D’autres solutions existent qui nécessitent d’investir sur la coordination « Ville- Hôpital-Ville ».
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 25 Novembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 21 Octobre 2019 le protocole de coopération 154 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 154 : « Renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière par l’infirmier diplômé d’état ou le pharmacien d’officine », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes.
Le Promoteur n’est pas présenté.
La coopération à lieu dans le cadre d’une maison de santé ou d’un centre de santé ou d’une équipe de soins primaires, labellisé par l’ARS.
Le délégant et le délégué partagent un logiciel labellisé « maison de santé » ou « centre de santé » par l’ASIP. Ils ont chacun une licence nominative
Ce protocole correspond-il à « l’engagement des professionnels de santé « à leur initiative » dans une démarche de coopération ayant pour objet (…) de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient » ?
Il semblerait correspondre au médecin généraliste qui a bien, un jour, réalisé le diagnostic de « rhino-conjonctivite allergique saisonnière » mais qui, dans ce cas de figure, n’est pas informé avant la délégation, de celle-ci.
Il s’agit de l’Infirmier Diplômé d’État ou du Pharmacien d’Officine.
- « Réduire les délais d’obtention du traitement et optimiser son efficacité par l’instauration rapide par un professionnel ayant accès au dossier ;
- Éviter des passages aux urgences ;
- Diminuer la dépense de santé. »
Accès direct à l’IDE
pour le renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière.
« Renouvellement de prescription par l’IDE ou le PO d’antihistaminique +/- spray nasal +/- collyre ».
La formation théorique, clinique, dure 2 heures dans le but de connaître les symptômes justifiant « une réponse médicale ».
La formation pratique correspond :
Le délégant est joignable au moins par téléphone par le délégué.
Le patient peut être adressé au délégant dans les 24h maximum, par le délégué.
Si le délégant est absent ponctuellement, il désigne nommément un de ses confrères au délégué. Ce confrère sera joignable et susceptible de recevoir le patient sous les mêmes conditions que dans le cadre du protocole.
« Délégant et délégué partagent un logiciel informatique au sein duquel ils ont accès à l’ensemble des informations du patient (antécédents, traitement, allergies…) ».
L’ensemble de la consultation est encodé dans le logiciel.
"Une affiche est présente en salle d'attente informant les patients du partage du logiciel et de la nécessité de se manifester s' ils s'y opposent".
En effet :
Qui se cache derrière ce protocole ?
Un médecin informé, a posteriori !
Cf. « Bilan 2019 des médicaments à écarter », Revue Prescrire)
Un patient consultant dans une Maison ou Centre de Santé EST INFORMÉ LORS DE LA PREMIERE CONSULTATION DU POSSIBLE PARTAGE DE DOSSIER ET PEUT LE REFUSER.
L’affiche présente en salle d’attente « informant du partage du logiciel » n’est qu’un rappel (avec possibilité de s’y opposer).
Ce protocole ne nous paraît d’aucune utilité, les patients porteurs d’allergies installées connaissant leur pathologie et leur traitement et s’adressant directement au pharmacien.
Il nous paraît également soulever des « contre-vérités » médicales, par le danger de certains sprays et par absence du traitement de base « le lavage de nez »*.
Ce dernier permettant, par ailleurs, de favoriser les économies de santé.
* « Le traitement de la rhinopharyngite non compliquée est essentiellement symptomatique et repose sur un lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique, le mouchage du nez et/ou l’aspiration des secrétions nasales. »
HAS Commission de la transparence - Avis 8 janvier 2014 - Rhinotrophyl, solution pour pulvérisation nasale.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 25 Novembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Le guide de la Haute Autorité de Santé (HAS) « Coopération entre professionnels de santé – Mode d’emploi » publié en Avril 2012 indique : « L’article 51 de la loi HPST du 21 Juillet 2009 donne la possibilité aux professionnels de santé de « s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet (…) de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient » et permet à cette fin la mise en place à titre dérogatoire de transfert actes ou d’activités de soins ».
Les protocoles dérogatoires acceptés par la HAS publiés sur son site par région concernent :
Dans tous les protocoles déjà acceptés par l’HAS, le diagnostic est connu ou bien suspecté par le médecin avant la délégation.
La coopération avec d’autres professionnels de santé intervient à la demande du médecin, soit pour participer au traitement, soit pour aider au diagnostic suspecté. Un professionnel de santé est délégué dans la tâche que le médecin délégant lui confie. Cela implique que le médecin délégant ait connaissance du motif de consultation du patient avant le professionnel délégué, pour définir la délégation.
Les protocoles déjà validés par la HAS ne prévoient pas qu’un professionnel non-médecin fasse, indépendamment de l’avis d’un médecin, le diagnostic d’une pathologie ainsi que la prescription d’examens complémentaires, de traitements et d’arrêts de travail.
Lors de la séance du 28 Octobre 2019, d’analyse par la CN URPS-ML de nouveaux protocoles de coopération entre professionnels de santé, quatre protocoles ne correspondent pas aux critères précités :
Pour ces quatre protocoles :
Ces quatre protocoles posent des problèmes de responsabilité pour le délégant et le délégué d’une maison de santé ou d’un centre de santé agréé par l’ARS.
Dans ces quatre protocoles, le médecin généraliste intervient uniquement et éventuellement dans un second temps, à la demande d’un professionnel de santé qui a réalisé une consultation après prise directe de rendez-vous par le patient. Il n’y a aucune délégation d’actes d’activité de soins par le médecin généraliste.
Cette nouvelle procédure est un transfert de la fonction de médecin à d’autres professionnels qui ne peut pas rentrer dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé, voulue par l’article 51 de la loi HPST.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 25 Novembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 21 Août 2019 le protocole de coopération 142 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 142 : « Ablation d’une chambre à cathéter implantable (CCI) chez l’adulte par un Infirmier Diplômé d’État », déposé par l’ARS Ile-de-France
Il s’agit de l’Institut Curie, dans ses sites de Paris et de Saint-Cloud.
Correspond à un Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR) ou Chirurgien.
3. Le délégué
Est un Infirmier Diplômé d’État (IDE), ayant trois ans d’expérience professionnelle au Bloc Opératoire (BO) ou dans la Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI).
Pour le patient sont constitués par :
Prérequis :
Une expérience d’au moins 3 ans en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ou au bloc opératoire est demandée.
Formation de 70 heures :
Maintien des compétences par 70 actes/an.
Retenu par l’ARS Ile-de-France, correspond à la rémunération de l’acte, qu’il soit effectué par le MAR, le chirurgien ou le délégué.
« Il correspond à la nature des activités dérogatoires du protocole : acte technique, consultation ou suivi de patient atteint d’une pathologie chronique »
Un professionnel de santé qui adhère à un protocole de coopération doit disposer d’une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole (article L.4011-3 du code de la santé publique).
Le professionnel de santé libéral qui demande à adhérer à un protocole de coopération doit fournir, à l’ARS, une attestation d’assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole.
Quant au professionnel de santé salarié, il doit transmettre, à l’ARS, un document fourni par son employeur attestant de la souscription d’un contrat d’assurance couvrant ses salariés.
Cette délégation de tâche nous paraît pertinente sous réserve des limites posées et d’une évaluation adéquate.
Elle s'adressera exclusivement à un établissement posant au moins 1 000 voies veineuses centrales par an, dont au moins 5 par professionnel et par semaine, et 20% par les médecins délégants.
L’infirmier devra avoir suivi une formation spécifique (théorique et pratique) et cet acte sera réalisable à la condition de la présence du médecin, lors de l’ablation de chambre à cathéter implantable (CCI) chez l’adulte « dans une salle à proximité immédiate ».
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 25 Novembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 26 Août 2019 le protocole de coopération 140 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 140 : « Première consultation d’alcoologie par une infirmière, pour des patients adressés par un service des urgences », déposé par l’ARS Ile-de-France.
Il s’agit d’un protocole du Groupe Hospitalier St Louis-Lariboisière – Fernand Widal, APHP, entre le Dr Florence VORSPAN et Mme Hélène SAMBA, cadre de santé.
Ce protocole intervient entre un service des urgences et une structure d’aval (un Service hospitalier ou une structure ambulatoire d’addictologie).
Cette structure d’aval peut :
Correspond à un Médecin compétent en addictologie (DESC d’addictologie, Capacité d’addictologie, DU d’addictologie).
Est un Infirmier(e), diplômé d’État.
Justification médico-économique au regard d’éléments de pertinence identifiés au plan local et territorial (noté en 1er ???)
« Besoin d’apporter une réponse addictologique adaptée pour des patients sévères ayant déjà des complications médicales ou psychiatriques ».
Importance du nombre de patients pris en charge pour des complications liées à l’alcool dans les structures des urgences.
« Absence de filière d’addictologie ambulatoire d’urgence dans notre territoire de santé ».
« Le délégant est joignable et peut intervenir à tout moment ».
Prérequis :
« Trois ans minimum d’expérience professionnelle dans un service d’addictologie ou une structure de médecine des urgences.
Par ailleurs, une formation universitaire de type DU d’Addictologie ou Master santé publique « option addictologie » ou Infirmière de Pratique Avancée est appréciée mais pas obligatoire ».
Elle est dispensée par le(s) délégant(s) et les autres médecins du service (annexe 5), sur les thèmes :
- Théoriques, est réalisée par QCM;
- Pratiques, par le délégant en évaluant la concordance entre la décision prise par le délégué et celle qui aurait été prise par le délégant lors des 21 demi-journées de consultations avec autonomisation progressive (observation, binôme, puis supervision).
En l’absence de ce niveau d’activité annuelle (congés maternité, maladie, autre affectation, …) le délégué devra effectuer une nouvelle formation pratique de 42 heures de consultations (soit 14 demi-journées dont 7 en binôme et 7 en supervision) avant de reprendre ses fonctions de délégué.
Celle-ci sera assortie d’une formation continue.
Le délégant réalise une astreinte : il est joignable à tout moment sur la plage horaire de la consultation de post-urgence et peut répondre aux questions du délégué.
En l’absence du délégué : les patients sont reçus en consultation par le délégant.
En l’absence du délégant : les patients sont reçus par un médecin de la consultation programmée d’addictologie.
Le délégant « contrôle l’activité du délégué » par une revue des conclusions de consultation réalisées par ce dernier (annexe 7) et enregistrées dans le dossier patient, lors de réunions hebdomadaires d’équipe ayant lieu en présence du délégué et du délégant.
L’ensemble de la prise en charge du patient en consultation de post-urgence est tracée dans le dossier patient et accessible à l’ensemble des délégués et délégants, comme :
correspond, hélas, à la réalité de nombreux services d’urgences.
En pratique, très peu de médecins sont hyperspécialisés pour faire face à cette situation.
Il s’avère nécessaire de reconnaître cette « surspécialité » dans les Formations Spécialisées Transverses afin qu’elle se développe et permette une prise en charge adaptée de ces patients complexes.
Il s’avère, également nécessaire que le nombre de psychiatres formés permettent une prise en charge adaptée, quand elle s’avère nécessaire.
Nous sommes surpris du décalage entre la surspécialisation du médecin (DESC d’addictologie, Capacité d’addictologie, DU d’addictologie) et l’absence de formation initiale de l’infirmier qui recevra le patient (le prérequis n’étant que de 3 ans minimum d’expérience professionnelle …. ou une structure de médecine des urgences).
Il paraît fondamental que le prérequis pour des infirmiers travaillant auprès de patients présentant une addiction à l’alcool aient une formation spécialisée en addictologie.
En ce qui concerne « la prise en charge spécialisée permettant directement l’accès aux soins addictologiques les plus appropriés et évitant une perte de chance » et correspondant au « besoin d’apporter une réponse addictologique adaptée pour des patients sévères ayant déjà des complications médicales ou psychiatriques » :
Les actes dérogatoires correspondent à l’activité du médecin spécialisé en addictologie.
Nous sommes surpris, ces patients étant souvent complexes, qu’ils soient confiés à des non-médecins !
Une consultation IDE ne saurait remplacer un avis médical, d’autant plus s’il est spécialisé dans une organisation permettant l’examen clinique du patient arrivé aux urgences.
Le diagnostic et l’orientation de patients de cette gravité, souvent confrontés au déni, ne nous paraît pas pouvoir se déléguer.
L’IDE doit aider mais non remplacer ces actes médicaux décrits.
Correspond à celle d’une consultation médicale .… et non à celle d’une modalité d’approche, d’écoute, spécifiques pour préparer la consultation d’un médecin spécialiste.
Ce protocole soulève la réalité du vécu de nombreuses structures d’urgences cherchant une solution pour faire face aux problèmes d’addiction à l’alcool et leurs complications grevant lourdement la « vie » des services d’urgences.
Il renvoie, également, à la rude réalité de la faiblesse des moyens des médecins traitants face à des patients très difficiles à gérer avec un manque flagrant de structures de prise en charge adaptées « en ville » permettant le temps nécessaire et souvent long de patients « complexes ».
Le passage aux urgences est, au sein d’un parcours compliqué, une porte d’entrée « précieuse » pour une orientation souvent refusée auparavant, par déni, mais toujours à relier au médecin « traitant » dans le parcours de soin pour faciliter et améliorer la prise en charge.
Ce passage et l’orientation de patients de cette gravité nous paraissent, idéalement, trop complexes pour pouvoir être délégués et justifient la formation de médecins spécialisés.
Une reconnaissance de cette nécessité doit se traduire très rapidement par la formation d’un nombre de médecins suffisants formés à l’addictologie, à la psychiatrie… pour permettre une sortie de crise.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 25 Novembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 16 Mai 2019 le protocole de coopération 122 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 122 : « Suivi infirmier des patients traités par clozapine TOPAZ : proTOcole PAtient cloZapine », déposé par l’ARS Ile-de-France.
Ce protocole, promu par le Centre des Pathologies Résistantes du Centre Hospitalier Sainte-Anne, nous surprend à plusieurs niveaux de réflexion.
Les objectifs seraient de :
Un paradoxe pour un produit nécessitant pour sa prescription initiale une hospitalisation.
Cette prescription initiale ne peut être réalisée en ambulatoire
La surveillance biologique ultérieure, très régulière, garantit le suivi (déjà en raison du risque d’agranulocytose) et sécurise donc le médicament.
« Afin d’aider les équipes de psychiatrie de première ligne » lit-on dans l’annexe 9 (p. 58).
Ces dernières avaient-elles formulé une demande ?
La première amélioration des parcours à rechercher serait la possibilité de permettre à des psychiatres de prescrire en première intention la CLOZAPINE, dans un cadre donné, sans recours à l’hospitalisation si le contexte clinique n’impose pas une hospitalisation.
Le délégué est un « Infirmier diplômé de secteur psychiatrique ».
Nous sommes surpris de cette appellation qui a, en principe, disparu, il n’y a plus que des « Infirmiers Diplômés d’État » (IDE).
« Le suivi proposé sera décidé en concertation avec le délégant et le délégué et en accord avec le patient dans le cadre du projet de soins (annexe 3). »
Ces actes « dérogatoires » posent plusieurs problèmes pour nous :
Dans les critères d’inclusion, « le patient stabilisé sur le plan psychique » est évoqué.
S’il en était ainsi, ce patient nécessiterait-il comme thérapeutique la clozapine (p. 5), médicament de deuxième intention après résistance aux autres anti-psychotiques, ou pour les patients parkinsoniens présentant des troubles psychotiques, après échec, également, des autres stratégies thérapeutiques ?
Le protocole de coopération aurait pertinence à mieux tracer les collaborations possibles entre psychiatre libéral et équipes du CMP.
Ces compétences relèvent spécifiquement de la clinique du psychiatre.
Les compétences ne peuvent se déléguer ainsi.
« Formation pratique (20h) (par observation, supervision, compagnonnage...)
Ce temps nous paraît largement excessif pour le patient, en période critique.
La relation clinique avec le psychiatre doit être renforcée et non espacée.
Trois interventions IDE seraient un maximum qui ramènerait à un entretien psychiatrique par mois – qui serait un minimum vu la gravité de la pathologie.
Ces processus chronophages font perdre du temps clinique en regard de temps d’échanges professionnels qui éloignent de la relation médecin-patient thérapeutique.
Ils constituent une lourdeur inadaptée à l’importance de la situation psychiatrique du patient requérant du temps clinique du psychiatre.
« L’inadaptation de la demande du psychiatre de première ligne » est IRRECEVABLE :
Il s’agit d’une remise en cause de la pratique de la 1° ligne qui ne saurait être féodalisée !
Le patient, en psychiatrie, nécessite du temps « clinique » de prise en charge par le psychiatre.
Cette délégation de tâche aurait pu ne pas se centrer sur les seules pratiques hospitalières de travail en équipe mais veiller à intégrer la richesse des différentes modalités d’exercice.
Cette délégation de tâche pour une surveillance biologique n’est pas justifiée, alourdissant une formalité de surveillance biologique alors que ces patients doivent bénéficier de plus de temps de prise en charge par un psychiatre.
Des processus plus simples de coopérations professionnelles sans article 51 doivent être posés.
D’autres professionnels sont impliqués et pas seulement les équipes hospitalières repliées sur elles-mêmes.
Nous condamnons sans appel sur la forme ce protocole figeant dans une pratique hospitalière cette dérogation non pertinente.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 4 Octobre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 8 Juillet 2019 le protocole de coopération 120 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 120 : « Consultation infirmière de suivi des patients atteints de dystrophie myotonique de Steinert (DM1) entre 2 consultations multidisciplinaires », déposé par l’ARS Pays de la Loire.
Le Centre de référence des Maladies Neuromusculaires de Nantes, coordonné par le Professeur Yann PEREON (laboratoire d’explorations fonctionnelles, Hôtel Dieu, Nantes).
Éviter l’attente de 2 ou 3 ans pour la consultation dans le Centre, consultation qui est recommandée annuelle étant donnée la chronicité de la pathologie et donc des pertes de chances pour le patient – la consultation multidisciplinaire étant prévue ½ journée par mois pour 6 à 8 patients (pour une file active de 180 patients),par une consultation d’infirmière spécialisée (infirmière à 50%) qui se chargerait :
Elle verrait environ 3-4 patients par semaine sur un temps de consultation d’environ 2h30.
Le développement du plan national « Pôle neurodégénératif » ne s’est manifestement pas accompagné d’un financement adéquat : si l’on tient compte des divers congés, 2 x 50 % d’ETP IDE seraient nécessaires, étant donnée la file active de ce Centre.
Comment n’est-il fait aucune mention d’un neurologue référent qui interviendra dans la synthèse, même si elle devait être réalisée de façon différée, afin de DÉCIDER si le patient doit être revu plus vite en cas de situation décompensée ?
Il ne peut être que descriptif !
Une véritable synthèse médicale par NEUROLOGUE doit être réalisée, assortie en annexe de tous les comptes-rendus des autres intervenants (conseils diététiques, avis de l’orthophoniste, du kinésithérapeute, de l’ergothérapeute…).
Il ne s’agit pas d’IDE pour remplacer la consultation médicale mais pour « l’étoffer », pour travailler en binôme !
Ce protocole avec suivi paramédical atteint les limites de la démédicalisation : est-ce l’avenir de notre système de soins ?
Il soulève le problème du financement insuffisant du « Pôle neurodégénératif » des maladies neurologiques, mais également le problème de l’insuffisance de spécialistes en neurologie formés pour la prise en charge des pathologies neurologiques très spécifiques ayant justifié le développement d’un plan national.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 2 Octobre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 13 Août 2019 le protocole de coopération 145 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 145 : « Pose de MID line par les infirmiers diplômés d’état », déposé par l’ARS Ile-de-France.
Correspond à un Centre Hospitalier Intercommunal.
L’indication est posée par le médecin demandeur.
Le Médecin Anesthésiste-Réanimateur délègue à un Infirmier Diplômé d’État :
Le délégant valide ou non la possibilité de délégation, lors de l’arrivée de la demande de pose de MID line.
Le délégant contrôle la bonne réalisation de la pose et la position du cathéter (P 6).
Pré-requis : expérience de 2 ans auprès de patients porteurs de voie veineuse.
Formation :
Quel maintien des compétences ?
La discordance apparente est à éclaircir :
1) Aucune étude d’évaluation des besoins de cette délégation ne semble être réalisée.
2) L’intérêt de la MID line n’est pas contestable pour le confort des patients notamment ceux en situation d’obésité dont les voies simples sont « perdues » très rapidement.
3) Le nombre d’actes permettant d’assurer un bon maintien de compétences est incertain : 10 par mois ou bien les 30 à 40 souhaitables ?
4) Cet acte présente des dangers, comme tout acte technique :
5) Cet acte doit être réalisé dans un bloc opératoire et non dans un service pour des raisons de sécurité et d’asepsie.
6) Nous sommes surpris que cet acte soit délégué aux Infirmiers Diplômés d’État (IDE) et non aux Infirmiers Anesthésistes.
En effet, les premiers auront appris un geste alors que l’Infirmier Anesthésiste a appris un métier (3 années d’études supplémentaires).
D’autre part, nous avons assisté au refus, par les IBODE, de la réalisation des sutures par les IDE.
Même si nous pouvons supposer qu’une formation adéquate à cet acte permettrait une délégation de cet acte à un IDE bien formé et évalué, il nous paraît inquiétant de laisser ce glissement de tâches se produire alors qu’il est envisageable plus sereinement par les Infirmiers Anesthésistes, ayant fait l’effort d’une formation de 3 années supplémentaires.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 13 Septembre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 27 Juin 2019 le protocole de coopération 146 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 146 : « Évaluation du bilan radiologique requis et sa demande anticipée par l’infirmièr(e) organisateur de l’accueil (IOA), en lieu et place du médecin, pour les patients se présentant avec un traumatisme de membre dans un service d’urgences », déposé par l’ARS Ile-de-France.
- L’orientation du patient se présentant aux urgences, l’évaluation et la prise en charge de la douleur sont du ressort de l’infirmier selon le décret législatif de 2006 (donc non dérogatoires).
1. Le protocole est « limité »
- à la petite traumatologie ;
- chez les adultes ;
- après une formation adaptée.
2. Qui assume la responsabilité en cas d’erreur de l’infirmier ?
L’IDE travaille sous la responsabilité du médecin.
Ce protocole pourrait-il être décliné en établissements libéraux ?
En effet, le problème de la responsabilité se pose différemment dans le secteur public et dans le secteur privé :
- dans l’hôpital, la structure assume la responsabilité ;
- dans l’établissement privé, le praticien assume seul la responsabilité.
3. Ce protocole sera-t-il responsable d’une inflation d’actes ?
Ces radiographies sont-elles nécessaires ?
Ce protocole ne va-t-il pas augmenter le nombre d’examens radiologiques ?
Si l’Infirmier Organisateur de l’Accueil est bien formé, une inflation des actes de radiologie ne devrait pas être observée, les arbres décisionnels étant basés sur les recommandations des sociétés savantes (Société Française de Radiologie, « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »)
Si 40 radiographies de la cheville pour entorse s’avèrent inutiles, y-aura-t-il une diminution ultérieure de leur réalisation ?
4. Une évaluation médico-économique s’impose, identique à celle appliquée pour les médecins libéraux (une CPTS pourra accéder à l’ACI CPTS si la patientèle médecin traitant augmente – avec chiffres à l’appui).
Disposer du nombre de radiographies des extrémités sur une semaine ou un mois en amont de la mise en place du dispositif.
Suivre le nombre de radiographies des extrémités sur une semaine ou un mois en aval de ma mise en place du dispositif.
Ce protocole présente-t-il un intérêt économique, un gain financier ?
5. Évaluation de la pertinence à effectuer
Sur une semaine, nombre de radiographies des extrémités ayant montré un traumatisme par rapport au nombre de radiographies réalisées.
Nous pourrions considérer ce protocole comme une amélioration pour le patient qui sera examiné directement, le but étant de « fluidifier » les urgences. La radiographie sera décidée plus tôt et après un examen clinique.
Il s’agit d’une pratique déjà existante et la création d’un protocole permettra que celle -ci soit « balisée » par une formation théorique et pratique ce qui réalise une amélioration.
Ce protocole constitue une adaptation de certains services d’urgence dans le cadre de l’organisation actuelle des hôpitaux.
Cependant, d’autres solutions seraient possibles.
Tout d’abord, la régulation de l’accès aux urgences proposée par les médecins libéraux, étant donné que 84 % des passages aux urgences de CHU correspondent à des CCMU 1 et CCMU 2. L’embolisation des urgences – ce surcroît de patients ne nécessitant pas d’examens complémentaires « lourds » – ne correspond qu’à un patient par jour et par médecin.
Les médecins libéraux sont prêts à accepter ce surplus de patientèle, sous réserve que, comme pour l’hôpital dans les services d’urgence, une tarification adaptée soit honorée.
Cette régulation permettrait, de plus, l’éducation des patients, deuxième partie de la solution.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX
Paris, le 2 Octobre 2019
Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 13 Août 2019 le protocole de coopération 144 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 144 : « Réalisation du frottis cervico-utérin (FCU) par les pharmaciens biologistes en lieu et place d’un médecin biologiste », déposé par l’ARS Ile-de-France.
Il s’agit du Laboratoire de Biologie Médicale (LBM) ARMAINVILLIERS à Tournan-en-Brie, en Ile-de-France.
Ce laboratoire comprend 16 sites, le 16ème correspondant à un site de PMA.
Le protocole concernerait donc 15 sites sur lesquels interviennent 20 pharmaciens « biologistes médicaux » et 3 médecins biologistes uniquement.
30 FCU/an.
1. Il est inadmissible d’écrire « Le fait que les médecins généralistes ne réalisent pas les FCU » (page 3) alors que, depuis 10 ans, le FCU est inclus dans un module obligatoire de l’Internant des Internes en Médecine Générale !
Les jeunes médecins sont formés et nombre d’entre eux réalisent les FCU (d’autant que nombre de ceux-ci sont des jeunes femmes).
2. Les FCU sont idéalement réalisés au cours d’un acte global de prévention : interrogatoire, consultation clinique complétée par l’examen gynécologique complet, l’examen des seins, prise de TA, contrôle du poids.
Pouvons-nous promouvoir une médecine de découpage ?
3. Quel gain escompter de la réalisation des frottis cervico-utérins par les pharmaciens biologistes quand la délégation de tâche de la vaccination anti-grippale attribuée aux Infirmiers Diplômés d’État Libéraux n’a pas augmenté le nombre de personnes vaccinées en France ?
4. Nous devons différencier la vaccination, acte technique non simple, qui nécessite un interrogatoire préalable et un important travail d’information, de recueil des craintes, etc. de la réalisation des frottis cervico-utérins, acte diagnostique.
5. La multiplicité des acteurs
- Est-elle garante d’excellence ou de médiocrité ?
(cf. article de « Que Choisir ? » sur la multiplicité des lieux d’achat du pain)
- Dans la confusion, rajouter un acteur supplémentaire résoudra-t-il le problème des patientes non compliantes à la réalisation des frottis ?
Il existe déjà dans la population une certaine confusion quant aux rôles des différents professionnels dans le suivi gynécologique. Rajouter un acteur, peu légitime car non-clinicien, ne ferait qu'ajouter à cette confusion.
Au contraire, il faut insister sur les acteurs existants dans la future campagne du dépistage généralisé par frottis et typage.
6. Quelle est la véritable raison de la non-réalisation des frottis comme des autres examens de dépistage ?
Correspond-elle à l’effectif des praticiens les réalisant ?
N’est-elle pas liée à la difficulté de se projeter dans la prévention, de prendre soin de sa santé, de dépasser les difficultés touchant à la survie quotidienne et donc de se préoccuper d’un objectif lointain…
D’où la nécessité d’un travail relationnel et informatif, inhérent à toute prévention.
7. Le dépistage « organisé » du cancer du col entre en action.
Dans ce cadre, est-ce un besoin des territoires ?
Il faut demander aux promoteurs de ce protocole de s’assurer de la pratique des FCU par les médecins spécialistes de médecine générale de leur territoire.
S’il existe une réalité territoriale, de patients sans médecins, nous ne sommes pas opposés à une délégation éventuelle à un pharmacien biologiste bien formé dans ce cadre, dans cet objectif de santé publique.
Cette délégation d’un acte technique, en fait délégation de compétence, doit rester une aide, dans ce cadre, pour assurer les besoins de la population, dans l’intérêt du patient.
Nous rappelons que nos professions ont des missions et que, pour la bonne qualité du travail coordonné, les limites de celles-ci doivent être claires et ne pas céder aux sirènes de glissements comme les pseudo-problèmes démographiques pourraient y inciter (alors que ces problèmes démographiques avaient des solutions non envisagées jusqu’à ce jour).
Il est possible de réserver cette délégation dans le cadre bien défini du dépistage organisé du cancer du col, afin de recruter des femmes supplémentaires, sachant que le pourcentage de celles réalisant les frottis cervico-utérins de dépistage reste bien insuffisant : il s’agit d’un impératif de santé publique.
Cette délégation ne doit être envisagée que pour un temps donné, à revoir selon de nouvelles données démographiques médicales locales permettant une prise en charge globale des patientes.
Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine
Conférence Nationale des Unions Régionales des Professionnels de Santé Médecins Libéraux
37, rue des Mathurins 75008 PARIS