2019

HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 20 Décembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 15 Novembre 2019 le protocole de coopération 72 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 72 : « Consultation infirmière de suivi des patients traités en neuro-oncologie en lieu et place du médecin », déposé par l’ARS Ile-de-France

I. Analyse du protocole

1. Les promoteurs du protocole

A l’inverse des protocoles « Article 51 » habituels, généralement nominatifs, les promoteurs ne sont pas clairement identifiés, hormis la région Ile-de-France.
Les lieux de mise en œuvre sont définis par des conditions :

  • tous les médecins neurologues (délégants et autres médecins du service) doivent être présents et joignables à tout moment de la journée
  • existence d’un chariot d’urgence disponible
  • un lieu dédié pour la consultation infirmière du délégué permettant la confidentialité des échanges
  • le dossier du patient permettant la traçabilité des observations.

Ce protocole correspond-il à la demande de médecins qui deviendraient délégants ?
Dans ce cas, pourquoi leurs noms ne sont-ils pas cités ?

Ne correspondrait-il pas plutôt à une organisation imaginée par une structure hospitalière, ARS ou autre, mais qui « trahit » l’esprit de l’Article 51 de la loi HPST ?

2. Les objectifs du protocole correspondent pour le patient, est-il noté :

- « À diminuer des délais de rendez-vous ;
- À faciliter l’accès à un professionnel de santé (qui n’est tout de même pas le médecin responsable du patient) ;
- À anticiper les besoins et adapter les prises en charge ».

3. Les actes dérogatoires

« Après prise en charge effective par le délégant et la détermination du schéma thérapeutique et du séquençage du suivi par ce dernier » :

  • Entretien, appréciation clinique et interprétation paraclinique des examens biologiques et radiologiques;
  • Renouvellement et/ou adaptation des corticoïdes et antiépileptiques;
  • Prescriptions de certains médicaments à but symptomatique pour traiter les effets indésirables des traitements anti-cancéreux (anxiolytiques, antibiotiques de la classe des cyclines, anti-diarrhéiques et topiques cutanés);
  • Prescription d’examens biologiques et d’imagerie (IRM, radiologie pulmonaire, angioscanner, scanner et doppler) selon des critères stricts…;
  • Surveillance clinique et des résultats biologiques (dans la surveillance des effets secondaires des antiépileptiques et/ou corticoïdes) et prescription d’un nouveau bilan biologique et/ou ordonnances adaptées de kinésithérapie et ergothérapie, si besoin;
  • Validation du renouvellement du protocole de chimiothérapie prescrite initialement par le délégant;
  • Rédaction du compte-rendu et lettre de liaison;
  • Consultations en présentiel ou en téléconsultation.

4. La formation

Nécessite un prérequis de 2 ans d’expérience professionnelle dans un service de neuro-oncologie.
Formation théorique de 100 heures.
Formation pratique de 70 heures consistant :

  • à la participation à des consultations médicales avec 2 ou 3 oncologues
  • à 10 consultations supervisées par un médecin avec prescription de traitement des effets indésirables des anti-cancéreux, d’examens biologiques et imagerie.

Le délégué doit réaliser 80 à 100 consultations par an.

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. Nous sommes surpris par l’absence d’internes en oncologie pour surveiller les patients traités en neuro-oncologie

Cela signifierait-il que l’imprévision a dominé cette pathologie ?
Le nombre d’internes en formation d’oncologie serait-il si inadapté à la réalité du terrain ?
Cette question doit être impérativement soulevée pour une prise en charge adaptée.

2. En collaboration avec le médecin traitant

Nous rappelons ici la place et l’importance de la coordination Ville-Hôpital-Ville.
L’étude menée par le Pr Marie-Ève ROUGE-BUGAT et all., effectuée en 2014 en France, a consisté en l’élaboration de fiches d’information sur les effets secondaires des chimiothérapies et la conduite à tenir pour les patients ayant un cancer digestif ou gynécologique.
Elle a montré une diminution statistiquement significative du nombre d’hospitalisations consécutives à l’apparition d’effets secondaires.
Cette qualité de coordination évitera les attentes prolongées dans les services d’oncologie surchargés, les déplacements à l’hôpital pénibles pour ces patients fragilisés, en attente souvent prolongée des moyens de transport (leur transport par eux-mêmes posant des problèmes assurantiels).

3. Nous sommes donc, également, surpris par l’absence d’internes en médecine générale au côté d’internes seniors en oncologie pour la surveillance des patients traités en neuro-oncologie.

En conclusion

La Commission « Délégation de taches » refuse ce protocole car ne correspondant pas à l’Article 51 de la loi HPST.

En effet, la délégation concerne une consultation : nous ne sommes plus dans le cadre d’une délégation de tâche mais dans le cadre d’une délégation de compétences.
Une compétence médicale peut-elle se « décréter » en dehors d’une formation médicale globale qui seule permettra de réaliser un diagnostic différentiel devant des symptômes, d’en comprendre la complexité ?
Nous comprenons que le but de ce protocole est de dégager du temps médical, mais il s’agit d’une solution inadaptée pour faire face à la « pénurie »
D’autres solutions existent qui nécessitent d’investir sur la coordination « Ville- Hôpital-Ville ».

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 25 Novembre 2019

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 21 Octobre 2019 le protocole de coopération 154 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 154 : « Renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière par l’infirmier diplômé d’état ou le pharmacien d’officine », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes.

I. Analyse du protocole

1. Le promoteur

Le Promoteur n’est pas présenté.
La coopération à lieu dans le cadre d’une maison de santé ou d’un centre de santé ou d’une équipe de soins primaires, labellisé par l’ARS.
Le délégant et le délégué partagent un logiciel labellisé « maison de santé » ou « centre de santé » par l’ASIP. Ils ont chacun une licence nominative

Ce protocole correspond-il à « l’engagement des professionnels de santé « à leur initiative » dans une démarche de coopération ayant pour objet (…) de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient » ?

2. Le délégant

Il semblerait correspondre au médecin généraliste qui a bien, un jour, réalisé le diagnostic de « rhino-conjonctivite allergique saisonnière » mais qui, dans ce cas de figure, n’est pas informé avant la délégation, de celle-ci.

3. Le délégué

Il s’agit de l’Infirmier Diplômé d’État ou du Pharmacien d’Officine.

4. Les objectifs

- « Réduire les délais d’obtention du traitement et optimiser son efficacité par l’instauration rapide par un professionnel ayant accès au dossier ;
- Éviter des passages aux urgences ;
- Diminuer la dépense de santé. »

5. Les actes dérogatoires

Accès direct à l’IDE
pour le renouvellement du traitement de la rhino-conjonctivite allergique saisonnière.
« Renouvellement de prescription par l’IDE ou le PO d’antihistaminique +/- spray nasal +/- collyre ».

6. La formation a pour but de savoir

  • Réaliser l’information du patient et la « tracer »;
  • Repérer les critères d’exclusion;
  • Renouveler une prescription.

La formation théorique, clinique, dure 2 heures dans le but de connaître les symptômes justifiant « une réponse médicale ».

La formation pratique correspond :

  • à la validation par le médecin de 4 cas pratiques/jeux de rôle, sur le repérage des critères d’exclusion
  • au terme du parcours 3 et 6 mois plus tard, lors du Groupe d’analyse des pratiques.

7. Rôle du médecin

Le délégant est joignable au moins par téléphone par le délégué.
Le patient peut être adressé au délégant dans les 24h maximum, par le délégué.
Si le délégant est absent ponctuellement, il désigne nommément un de ses confrères au délégué. Ce confrère sera joignable et susceptible de recevoir le patient sous les mêmes conditions que dans le cadre du protocole.

8. Le système d’information

« Délégant et délégué partagent un logiciel informatique au sein duquel ils ont accès à l’ensemble des informations du patient (antécédents, traitement, allergies…) ».
L’ensemble de la consultation est encodé dans le logiciel.

"Une affiche est présente en salle d'attente informant les patients du partage du logiciel et de la nécessité de se manifester s' ils s'y opposent".

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. S’agit-il encore d’un protocole « Article 51 » ?

En effet :

  • le promoteur n’est pas précisé
  • les partenaires du protocole ne sont pas « nommés » comme ils le sont habituellement.

Qui se cache derrière ce protocole ?

2. Peut-on dénommer « délégant » un médecin non informé et n’ayant pas approuvé la délégation avant la réalisation de celle-ci ?

Un médecin informé, a posteriori !

3. L’objectif de réduction du temps d’obtention du traitement nous surprend, car nous savons bien que dans cette pathologie, le patient va, le plus souvent, chercher son traitement directement, chez « son » pharmacien et ne s’adresse pas aux urgences.

4. La formation au renouvellement de prescription par l’IDE ou le PO d’antihistaminique +/- spray nasal +/- collyre, nous surprend au plus haut point, lorsque nous savons que les sprays décongestionnants comportent des risques

Cf. « Bilan 2019 des médicaments à écarter », Revue Prescrire)

5. Nous sommes surpris de l’attitude concernant le Système d’Information.

Un patient consultant dans une Maison ou Centre de Santé EST INFORMÉ LORS DE LA PREMIERE CONSULTATION DU POSSIBLE PARTAGE DE DOSSIER ET PEUT LE REFUSER.
L’affiche présente en salle d’attente « informant du partage du logiciel » n’est qu’un rappel (avec possibilité de s’y opposer).

En conclusion

Ce protocole ne nous paraît d’aucune utilité, les patients porteurs d’allergies installées connaissant leur pathologie et leur traitement et s’adressant directement au pharmacien.

Il nous paraît également soulever des « contre-vérités » médicales, par le danger de certains sprays et par absence du traitement de base « le lavage de nez »*.
Ce dernier permettant, par ailleurs, de favoriser les économies de santé.

* « Le traitement de la rhinopharyngite non compliquée est essentiellement symptomatique et repose sur un lavage des fosses nasales avec du sérum physiologique, le mouchage du nez et/ou l’aspiration des secrétions nasales. »
HAS Commission de la transparence - Avis 8 janvier 2014 - Rhinotrophyl, solution pour pulvérisation nasale.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 25 Novembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Le guide de la Haute Autorité de Santé (HAS) « Coopération entre professionnels de santé – Mode d’emploi » publié en Avril 2012 indique : « L’article 51 de la loi HPST du 21 Juillet 2009 donne la possibilité aux professionnels de santé de « s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet (…) de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient » et permet à cette fin la mise en place à titre dérogatoire de transfert actes ou d’activités de soins ».

Les protocoles dérogatoires acceptés par la HAS publiés sur son site par région concernent :

  • Pour les transferts d'actes :
    • soit des gestes purement techniques dans des pathologies identifiées (comme l’ablation de matériel, la ponction);
    • soit des soins (comme la vaccination, le traitement des plaies, l’adaptation de traitement, la chimiothérapie).
  • Pour l’activité de soins :
    • soit la confirmation du diagnostic suspecté par le médecin (comme dans la fragilité du sujet âgé);
    • soit le suivi de pathologies connues (comme le diabète, l’insuffisance rénale).

Dans tous les protocoles déjà acceptés par l’HAS, le diagnostic est connu ou bien suspecté par le médecin avant la délégation.

La coopération avec d’autres professionnels de santé intervient à la demande du médecin, soit pour participer au traitement, soit pour aider au diagnostic suspecté. Un professionnel de santé est délégué dans la tâche que le médecin délégant lui confie. Cela implique que le médecin délégant ait connaissance du motif de consultation du patient avant le professionnel délégué, pour définir la délégation.

Les protocoles déjà validés par la HAS ne prévoient pas qu’un professionnel non-médecin fasse, indépendamment de l’avis d’un médecin, le diagnostic d’une pathologie ainsi que la prescription d’examens complémentaires, de traitements et d’arrêts de travail.

Quatre protocoles ne correspondent pas aux critères

Lors de la séance du 28 Octobre 2019, d’analyse par la CN URPS-ML de nouveaux protocoles de coopération entre professionnels de santé, quatre protocoles ne correspondent pas aux critères précités :

  • PC 151 : « Prise en charge de la douleur lombaire aiguë par le kinésithérapeute », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes
  • PC 152 : « Prise en charge du traumatisme en torsion de la cheville par le kinésithérapeute », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes
  • PC 153 : « Prise en charge de l’éruption prurigineuse chez l’enfant de 12 mois 12 ans par l’infirmier diplômé d’État ou le pharmacien d’officine », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes
  • PC 155 : « Prise en charge de la pollakiurie/brûlures mictionnelles par l’infirmier diplômé d’état où le pharmacien d’officine », déposé par l’ARS Auvergne/Rhône-Alpes

Explications

Pour ces quatre protocoles :

  • Un des objectifs est de réduire les délais de prise en charge en transférant les consultations médicales sur les kinésithérapeutes, les infirmiers, les pharmaciens. Si l’accès aux pharmaciens est facile et immédiat, rien ne prouve que celui des kinésithérapeutes et des infirmiers soit rapide quand on sait les difficultés qu’ont ces auxiliaires médicaux pour réaliser, chez de nouveaux patients, leurs propres actes non délégués;
  • Un médecin généraliste est dit « délégant » alors qu’à aucun moment, il ne sera informé de la situation du patient avant l’intervention du délégué. En pratique, il n’y aura aucune délégation réelle avant la consultation par le délégué;
  • Le professionnel délégué réalise une consultation à la place de celle du médecin;
  • Le patient a un accès direct avec prise de rendez-vous auprès du professionnel délégué (kinésithérapeutes, infirmiers diplômés d’État, pharmaciens d’officine), sans contact préalable avec le médecin délégant;
  • Recours éventuel au médecin délégant APRÈS la consultation du délégué;
  • Les actes dérogatoires comprennent l’établissement par le professionnel délégué de diagnostic de lombalgie commune, entorse, varicelle, infections urinaires chez une femme;
  • Les critères d’exclusion nécessitent la recherche par le professionnel délégué de signes cliniques ou d’antécédents évocateurs d’un diagnostic différentiel. Ils sont basés sur :
    • la lecture du dossier médical;
    • un interrogatoire précis et soigneux;
    • parfois un examen clinique (percussions des fosses lombaires, déficit neurologique, point douloureux…)..
    Cette recherche nécessite d’y consacrer du temps pour être pertinente.
    La question est de savoir si le professionnel de santé non-médecin prendra le temps suffisant pour rechercher des signes cliniques qui l’empêcheront de prendre en charge le patient.
    Le risque est qu’il minimise les critères d’exclusion pour pouvoir prendre en charge le patient, avec des risques majorés d’erreur de diagnostic et de complications, ce qui va à l’encontre de la qualité des soins et qui va générer un surcoût. Les exclusions généreront un surcoût lié au paiement de deux consultations, une au délégué et une autre au délégant.
  • La possibilité d’une auto prescription de médicaments par le pharmacien, d’actes de kinésithérapie par le kinésithérapeute : le professionnel délégué deviendra juge et partie avec des risques d’abus, générateurs de surcoût et potentiellement dangereux pour les patients;
  • Aucun critère d’évaluation de la coopération délégant-délégué n’est proposé, ce qui est anormal, mais qui ne peut pas être autrement dans un contexte de délégation fictive.

Ces quatre protocoles posent des problèmes de responsabilité pour le délégant et le délégué d’une maison de santé ou d’un centre de santé agréé par l’ARS.

    • Le médecin généraliste, dit « délégant », ne peut pas être responsable d’une consultation demandée par un patient directement à un autre professionnel de santé non-médecin. De ce fait, il n’a aucune raison de cosigner un protocole qui engagerait sa responsabilité avec des professionnels qui recevront directement des patients et feront des prescriptions pour des symptômes médicaux dont le médecin n’a pas eu préalablement connaissance.
      L’avis du Conseil de l’Ordre des médecins peut être sollicité sur ses protocoles de coopération.
    • Le professionnel de santé non-médecin, dit « délégué », engage totalement et seul sa responsabilité sur le diagnostic porté et les conséquences des traitements prescrits suite à une consultation faite à la demande directe d’un patient. En cas de retard à un diagnostic de complications, il s’expose à des sanctions ordinales ou pénales, comme par exemple être accusé « d’exercice illégal de la médecine ».
      L’avis du Conseil de l’Ordre des kinésithérapeutes, des infirmiers, des pharmaciens peut être sollicité sur ces protocoles de coopération.

En conclusion

Dans ces quatre protocoles, le médecin généraliste intervient uniquement et éventuellement dans un second temps, à la demande d’un professionnel de santé qui a réalisé une consultation après prise directe de rendez-vous par le patient. Il n’y a aucune délégation d’actes d’activité de soins par le médecin généraliste.

Cette nouvelle procédure est un transfert de la fonction de médecin à d’autres professionnels qui ne peut pas rentrer dans le cadre des protocoles de coopération entre professionnels de santé, voulue par l’article 51 de la loi HPST.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 25 Novembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 21 Août 2019 le protocole de coopération 142 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 142 : « Ablation d’une chambre à cathéter implantable (CCI) chez l’adulte par un Infirmier Diplômé d’État », déposé par l’ARS Ile-de-France

I. Analyse du protocole

1. Le promoteur

Il s’agit de l’Institut Curie, dans ses sites de Paris et de Saint-Cloud.

2. Le délégant

Correspond à un Médecin Anesthésiste Réanimateur (MAR) ou Chirurgien.

3. Le délégué

Est un Infirmier Diplômé d’État (IDE), ayant trois ans d’expérience professionnelle au Bloc Opératoire (BO) ou dans la Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI).

4. Les objectifs

Pour le patient sont constitués par :

  • une prise en charge globale,
  • par une équipe réduite et expérimentée,
  • possédant les connaissances spécifiques théoriques et pratiques
  • sans externalisation dans un autre service,
  • avec une information « continue » avant, pendant et après l’ablation, nécessitée par la délégation de l’acte.

5. Les actes dérogatoires

  • Évaluation clinique et paraclinique, puis décision d’ablation;
  • Repérage par palpation de la CCI, de l’état cutané local et des constantes générales (Cf. annexe 3, aide à la décision);
  • Réalisation de l’anesthésie locale selon un protocole préétabli utilisant la Xylocaine à 1% (Cf. annexe 5, programme de formation);
  • Incision cutanée;
  • Réalisation de l’ablation de la CCI par le délégué sous la responsabilité du délégant;
  • Fermeture du site d’implantation de la CCI selon une procédure préétablie (annexe 5, programme de formation);
  • Réalisation d’un compte-rendu de l’ablation, soumis pour validation au délégant.

6. Les conditions

  • Délégation proposée par l’oncologue, tracée dans le dossier et signée, lors de la prise de RV pour la réalisation de l’acte, avec l’assistante médicale;
  • Le délégant peut intervenir à tout moment;
  • Le dossier du patient est accessible pour le délégant et le délégué;
  • Le bloc opératoire externe ou la salle de bloc opératoire ISO 6, sont équipés selon les normes en vigueur pour cette activité avec tout le matériel nécessaire;
  • Le système d’information est adéquat pour tous les temps de l’acte;
  • Le remplissage du compte-rendu, des indicateurs, la déclaration des effets indésirables et des mesures correctives sont prévus.

7. Formation

Prérequis :
Une expérience d’au moins 3 ans en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ou au bloc opératoire est demandée.

Formation de 70 heures :

  • Théorique paramédicale de 3 heures et médicale de 10 heures, après test d’évaluation pour adapter la formation;
  • Pratique de 47 heures avec observation de 20 retraits de CCI et réalisation en supervision de 40 ablations en 6 mois.

Maintien des compétences par 70 actes/an.

8. Le modèle économique

Retenu par l’ARS Ile-de-France, correspond à la rémunération de l’acte, qu’il soit effectué par le MAR, le chirurgien ou le délégué.

« Il correspond à la nature des activités dérogatoires du protocole : acte technique, consultation ou suivi de patient atteint d’une pathologie chronique »

 

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

1. Le transfert de compétence de pose de voie veineuse centrale a déjà été validée par l’HAS (Avis n° 2013.0050AC/SEVAM du 5 juin 2013 du collège de la HAS)

2. Sous les réserves émises par la HAS

  • La mise en œuvre du protocole limitée à un établissement posant au moins 1 000 voies veineuses centrales/an, dont au moins 5 par professionnel et par semaine, et 20% par les médecins délégants;
  • L’infirmier doit avoir suivi une formation spécifique (théorique et pratique);
  • À condition de la présence du médecin lors de la pose par l’IDE de la voie veineuse « dans une salle à proximité immédiate ».

3. L’infirmier dispose d’une compétence dans l’ablation de cathéters centraux et intrathécaux (article R.4311-9, 2° et 4° du code de la santé publique)

4. Problème de l’assurance

Un professionnel de santé qui adhère à un protocole de coopération doit disposer d’une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole (article L.4011-3 du code de la santé publique).

Le professionnel de santé libéral qui demande à adhérer à un protocole de coopération doit fournir, à l’ARS, une attestation d’assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole.

Quant au professionnel de santé salarié, il doit transmettre, à l’ARS, un document fourni par son employeur attestant de la souscription d’un contrat d’assurance couvrant ses salariés.

En conclusion

Cette délégation de tâche nous paraît pertinente sous réserve des limites posées et d’une évaluation adéquate.

Elle s'adressera exclusivement à un établissement posant au moins 1 000 voies veineuses centrales par an, dont au moins 5 par professionnel et par semaine, et 20% par les médecins délégants.

L’infirmier devra avoir suivi une formation spécifique (théorique et pratique) et cet acte sera réalisable à la condition de la présence du médecin, lors de l’ablation de chambre à cathéter implantable (CCI) chez l’adulte « dans une salle à proximité immédiate ».

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 25 Novembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 26 Août 2019 le protocole de coopération 140 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 140 : « Première consultation d’alcoologie par une infirmière, pour des patients adressés par un service des urgences », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Analyse du protocole

1. Le promoteur

Il s’agit d’un protocole du Groupe Hospitalier St Louis-Lariboisière – Fernand Widal, APHP, entre le Dr Florence VORSPAN et Mme Hélène SAMBA, cadre de santé.

Ce protocole intervient entre un service des urgences et une structure d’aval (un Service hospitalier ou une structure ambulatoire d’addictologie).

Cette structure d’aval peut :

  • ré-adresser vers la structure de médecine des urgences les patients présentant des complications médicales (hypokaliémie, cirrhose, hépatites alcooliques aiguës,….),
  • ou adresser le patient en psychiatrie pour ceux qui le nécessitent,
  • ou demander une hospitalisation en urgence.

2. Le délégant

Correspond à un Médecin compétent en addictologie (DESC d’addictologie, Capacité d’addictologie, DU d’addictologie).

3. Le délégué

Est un Infirmier(e), diplômé d’État.

4. Les objectifs correspondent :

1) Pour le patient
  • Améliorer le circuit du patient ayant un problème d’addiction à l’alcool;
  • Raccourcir le délai de premier rendez-vous en addictologie alcoolique;
  • Assurer une prise en charge spécialisée permettant directement l’accès aux soins addictologiques les plus appropriés et évitant une perte de chance.
2) Pour l’établissement

Justification médico-économique au regard d’éléments de pertinence identifiés au plan local et territorial (noté en 1er ???)

« Besoin d’apporter une réponse addictologique adaptée pour des patients sévères ayant déjà des complications médicales ou psychiatriques ».

Importance du nombre de patients pris en charge pour des complications liées à l’alcool dans les structures des urgences.

« Absence de filière d’addictologie ambulatoire d’urgence dans notre territoire de santé ».

5. Les actes dérogatoires

  • Repérage des patients nécessitant une hospitalisation pour sevrage rapide ou une prise en charge différée avec gradation de la réponse;
  • Interprétation des résultats des échelles cliniques validées, type Cushman et AUDIT (annexes 4 et 5);
  • Prescription des examens (biologiques, ECG, éthylotest) selon un protocole défini;
  • Interprétation des résultats des examens biologiques;
  • Orientation vers le mode de prise en charge adapté selon les protocoles prédéfinis : Hospitalisation, Programme de Sevrage ambulatoire, Consultation dans le territoire de santé.

6. Rôle du médecin

« Le délégant est joignable et peut intervenir à tout moment ».

7. La Formation

Prérequis :

« Trois ans minimum d’expérience professionnelle dans un service d’addictologie ou une structure de médecine des urgences.
Par ailleurs, une formation universitaire de type DU d’Addictologie ou Master santé publique « option addictologie » ou Infirmière de Pratique Avancée est appréciée mais pas obligatoire ».

1) La Formation théorique dure 14 heures.

Elle est dispensée par le(s) délégant(s) et les autres médecins du service (annexe 5), sur les thèmes :

  • Identifier les critères d’inclusion et de non inclusion;
  • Reconnaissance des situations d’urgence addictologique;
  • Interprétation des échelles (type Cushman, AUDIT);
  • Prescription des examens de biologie nécessaires à la prise en charge;
  • Interprétation des examens complémentaires;
  • Principales complications médicales et psychiatriques de la dépendance à l’alcool;
  • Connaissance du parcours et des intervenants dans le champ des soins addictologiques dans le territoire de santé;
  • Avec capacité d’orienter vers le mode de prise en charge de l’addiction adéquat.
2) La Formation pratique correspond à 63 heures (soit 21 demi-journées) réalisées sur le mode du compagnonnage
  • 7 demi-journées de consultations « addictologie » réalisées en observation (ou un minimum de 10 patients);
  • 7 demi-journées de consultations en binôme délégant-délégué (ou un minimum de 10 patients);
  • 7 demi-journées de consultations en supervision (ou un minimum de 10 patients).
3) L’évaluation des compétences

- Théoriques, est réalisée par QCM;

- Pratiques, par le délégant en évaluant la concordance entre la décision prise par le délégué et celle qui aurait été prise par le délégant lors des 21 demi-journées de consultations avec autonomisation progressive (observation, binôme, puis supervision).

4) Le maintien des compétences nécessite une activité minimum de 50 consultations annuelles par délégué.

En l’absence de ce niveau d’activité annuelle (congés maternité, maladie, autre affectation, …) le délégué devra effectuer une nouvelle formation pratique de 42 heures de consultations (soit 14 demi-journées dont 7 en binôme et 7 en supervision) avant de reprendre ses fonctions de délégué.

Celle-ci sera assortie d’une formation continue.

8. Rôle du médecin

Le délégant réalise une astreinte : il est joignable à tout moment sur la plage horaire de la consultation de post-urgence et peut répondre aux questions du délégué.
En l’absence du délégué : les patients sont reçus en consultation par le délégant.
En l’absence du délégant : les patients sont reçus par un médecin de la consultation programmée d’addictologie.

Le délégant « contrôle l’activité du délégué » par une revue des conclusions de consultation réalisées par ce dernier (annexe 7) et enregistrées dans le dossier patient, lors de réunions hebdomadaires d’équipe ayant lieu en présence du délégué et du délégant.

9. Place du médecin traitant

L’ensemble de la prise en charge du patient en consultation de post-urgence est tracée dans le dossier patient et accessible à l’ensemble des délégués et délégants, comme :

  • Les demandes du médecin de la structure de médecine d'urgence;
  • Les fiches de liaison;
  • L’observation réalisée par la structure de médecine d'urgence;
  • Le délégué rédige un compte rendu de consultation de post-urgence addictologique qui peut être adressé avec l’accord du patient à son médecin traitant et aux correspondants déterminés pour son mode de prise en charge de l’addiction.

II. Les problèmes soulevés par ce protocole

Cette situation du Service des Urgences

correspond, hélas, à la réalité de nombreux services d’urgences.
En pratique, très peu de médecins sont hyperspécialisés pour faire face à cette situation.

Il s’avère nécessaire de reconnaître cette « surspécialité » dans les Formations Spécialisées Transverses afin qu’elle se développe et permette une prise en charge adaptée de ces patients complexes.
Il s’avère, également nécessaire que le nombre de psychiatres formés permettent une prise en charge adaptée, quand elle s’avère nécessaire.

Concernant les délégués

Nous sommes surpris du décalage entre la surspécialisation du médecin (DESC d’addictologie, Capacité d’addictologie, DU d’addictologie) et l’absence de formation initiale de l’infirmier qui recevra le patient (le prérequis n’étant que de 3 ans minimum d’expérience professionnelle …. ou une structure de médecine des urgences).

Il paraît fondamental que le prérequis pour des infirmiers travaillant auprès de patients présentant une addiction à l’alcool aient une formation spécialisée en addictologie.

Objectifs et actes dérogatoires

En ce qui concerne « la prise en charge spécialisée permettant directement l’accès aux soins addictologiques les plus appropriés et évitant une perte de chance » et correspondant au « besoin d’apporter une réponse addictologique adaptée pour des patients sévères ayant déjà des complications médicales ou psychiatriques » :
Les actes dérogatoires correspondent à l’activité du médecin spécialisé en addictologie.
Nous sommes surpris, ces patients étant souvent complexes, qu’ils soient confiés à des non-médecins !
Une consultation IDE ne saurait remplacer un avis médical, d’autant plus s’il est spécialisé dans une organisation permettant l’examen clinique du patient arrivé aux urgences.
Le diagnostic et l’orientation de patients de cette gravité, souvent confrontés au déni, ne nous paraît pas pouvoir se déléguer.
L’IDE doit aider mais non remplacer ces actes médicaux décrits.

La formation

Correspond à celle d’une consultation médicale .… et non à celle d’une modalité d’approche, d’écoute, spécifiques pour préparer la consultation d’un médecin spécialiste.

En synthèse

Ce protocole soulève la réalité du vécu de nombreuses structures d’urgences cherchant une solution pour faire face aux problèmes d’addiction à l’alcool et leurs complications grevant lourdement la « vie » des services d’urgences.

Il renvoie, également, à la rude réalité de la faiblesse des moyens des médecins traitants face à des patients très difficiles à gérer avec un manque flagrant de structures de prise en charge adaptées « en ville » permettant le temps nécessaire et souvent long de patients « complexes ».

Le passage aux urgences est, au sein d’un parcours compliqué, une porte d’entrée « précieuse » pour une orientation souvent refusée auparavant, par déni, mais toujours à relier au médecin « traitant » dans le parcours de soin pour faciliter et améliorer la prise en charge.

Ce passage et l’orientation de patients de cette gravité nous paraissent, idéalement, trop complexes pour pouvoir être délégués et justifient la formation de médecins spécialisés.

Une reconnaissance de cette nécessité doit se traduire très rapidement par la formation d’un nombre de médecins suffisants formés à l’addictologie, à la psychiatrie… pour permettre une sortie de crise.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 25 Novembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 16 Mai 2019 le protocole de coopération 122 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 122 : « Suivi infirmier des patients traités par clozapine TOPAZ : proTOcole PAtient cloZapine », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Ce protocole, promu par le Centre des Pathologies Résistantes du Centre Hospitalier Sainte-Anne, nous surprend à plusieurs niveaux de réflexion.

L’objectif du protocole

Les objectifs seraient de :

  • faciliter l’accès aux soins;
  • sécuriser la prise du médicament.

Un paradoxe pour un produit nécessitant pour sa prescription initiale une hospitalisation.
Cette prescription initiale ne peut être réalisée en ambulatoire

La surveillance biologique ultérieure, très régulière, garantit le suivi (déjà en raison du risque d’agranulocytose) et sécurise donc le médicament.

« Afin d’aider les équipes de psychiatrie de première ligne » lit-on dans l’annexe 9 (p. 58).
Ces dernières avaient-elles formulé une demande ?
La première amélioration des parcours à rechercher serait la possibilité de permettre à des psychiatres de prescrire en première intention la CLOZAPINE, dans un cadre donné, sans recours à l’hospitalisation si le contexte clinique n’impose pas une hospitalisation.

Le délégué

Le délégué est un « Infirmier diplômé de secteur psychiatrique ».

Nous sommes surpris de cette appellation qui a, en principe, disparu, il n’y a plus que des « Infirmiers Diplômés d’État » (IDE).

Les actes dérogatoires

1) Analyse de la situation clinique avec cotation clinique à partir d’échelles

2) Interprétation des examens biologiques et CR d’examens paracliniques

3) Renouvellement de multiples prescriptions :

  • de la clozapine selon la recommandation du protocole (annexe 1);
  • des examens biologiques;
  • des examens paracliniques (ECG et EEG);
  • des médicaments à but symptomatique pour traiter les effets indésirables (de la constipation et de l’hyper salivation);
  • d’une consultation avec la diététicienne.

4) Traçabilité des informations

5) Décision d’orientation du patient.

« Le suivi proposé sera décidé en concertation avec le délégant et le délégué et en accord avec le patient dans le cadre du projet de soins (annexe 3). »

Ces actes « dérogatoires » posent plusieurs problèmes pour nous :

  • La posologie doit continuer de relever d’une évaluation psychiatrique, voire de dosages sanguins de médicaments - L’adaptation de la posologie ne peut être déléguée sans risque pour le patient.
  • La surveillance biologique des risques est importante associant déjà : pharmacien, biologiste et psychiatre
  • Mieux la tracer au-delà du carnet pourrait éviter une intervention, si elle n’est pas pertinente, de l’infirmier.
  • La délégation de prescription de la clozapine à l’IDE délégué constitue, pour nous, une aberration.
  • Ce temps de concertation nécessaire dans ce protocole, constitue un alourdissement inutile de la charge des intervenants sur ce point.
  • Enfin, nous signalerons que l’expérience de la prise en charge des patients par psychologues, mieux formés que des IDE, a été interrompue en Midi-Pyrénées, car dans 46% des cas, les psychologues ont « gardé » des patients psychotiques…

Le parcours de soins

Dans les critères d’inclusion, « le patient stabilisé sur le plan psychique » est évoqué.

S’il en était ainsi, ce patient nécessiterait-il comme thérapeutique la clozapine (p. 5), médicament de deuxième intention après résistance aux autres anti-psychotiques, ou pour les patients parkinsoniens présentant des troubles psychotiques, après échec, également, des autres stratégies thérapeutiques ?

Le protocole de coopération aurait pertinence à mieux tracer les collaborations possibles entre psychiatre libéral et équipes du CMP.

La formation des professionnels

1. Concernant « les compétences à acquérir », le délégué doit être capable de :

  • réaliser un examen clinique;
  • interpréter les signes permettant d’apprécier l’état de la personne, les effets secondaires et/ou indésirables de la clozapine.

Ces compétences relèvent spécifiquement de la clinique du psychiatre.
Les compétences ne peuvent se déléguer ainsi.

2. Concernant la formation pratique des délégués

« Formation pratique (20h) (par observation, supervision, compagnonnage...)

  • réaliser 10 consultations supervisées par le délégant avec prescriptions des examens complémentaires, de la clozapine et d’éventuels traitements des effets secondaires de la clozapine (annexe 6).

Ce temps nous paraît largement excessif pour le patient, en période critique.

La relation clinique avec le psychiatre doit être renforcée et non espacée.

Trois interventions IDE seraient un maximum qui ramènerait à un entretien psychiatrique par mois – qui serait un minimum vu la gravité de la pathologie.

3. Concernant les « besoins au maintien des compétences :

  • staff mensuel du déroulement du protocole de coopération;
  • réunion tous les 6 mois pour analyser les indicateurs de suivi;
  • réévaluation annuelle systématique du protocole de coopération (délégant, délégués et équipe pluridisciplinaire) ou plus fréquemment en fonction de la littérature et de la réglementation;
  • réunions de suivi du protocole et retour d’expériences »
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Ces processus chronophages font perdre du temps clinique en regard de temps d’échanges professionnels qui éloignent de la relation médecin-patient thérapeutique.

Ils constituent une lourdeur inadaptée à l’importance de la situation psychiatrique du patient requérant du temps clinique du psychiatre.

Les étapes de la prise en charge des patients

« L’inadaptation de la demande du psychiatre de première ligne » est IRRECEVABLE :

  • Qui décide ?
  • Sur quels critères ?

Il s’agit d’une remise en cause de la pratique de la 1° ligne qui ne saurait être féodalisée !

En conclusion

Le patient, en psychiatrie, nécessite du temps « clinique » de prise en charge par le psychiatre.

Cette délégation de tâche aurait pu ne pas se centrer sur les seules pratiques hospitalières de travail en équipe mais veiller à intégrer la richesse des différentes modalités d’exercice.

Cette délégation de tâche pour une surveillance biologique n’est pas justifiée, alourdissant une formalité de surveillance biologique alors que ces patients doivent bénéficier de plus de temps de prise en charge par un psychiatre.

Des processus plus simples de coopérations professionnelles sans article 51 doivent être posés.

D’autres professionnels sont impliqués et pas seulement les équipes hospitalières repliées sur elles-mêmes.

Nous condamnons sans appel sur la forme ce protocole figeant dans une pratique hospitalière cette dérogation non pertinente.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
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Paris, le 4 Octobre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 8 Juillet 2019 le protocole de coopération 120 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 120 : « Consultation infirmière de suivi des patients atteints de dystrophie myotonique de Steinert (DM1) entre 2 consultations multidisciplinaires », déposé par l’ARS Pays de la Loire.

Analyse du protocole

1. Le promoteur du protocole

Le Centre de référence des Maladies Neuromusculaires de Nantes, coordonné par le Professeur Yann PEREON (laboratoire d’explorations fonctionnelles, Hôtel Dieu, Nantes).

2. L’objectif du protocole

Éviter l’attente de 2 ou 3 ans pour la consultation dans le Centre, consultation qui est recommandée annuelle étant donnée la chronicité de la pathologie et donc des pertes de chances pour le patient – la consultation multidisciplinaire étant prévue ½ journée par mois pour 6 à 8 patients (pour une file active de 180 patients),par une consultation d’infirmière spécialisée (infirmière à 50%) qui se chargerait :

  • de l’organisation de la consultation;
  • de programmer les différentes explorations complémentaires (ECG, écho cœur, EFR, biologie) prévues habituellement dans le suivi;
  • de voir les patients en consultation;
  • de faire la synthèse de la consultation;
  • de rédiger un compte-rendu à destinée des médecins correspondants du patient.

Elle verrait environ 3-4 patients par semaine sur un temps de consultation d’environ 2h30.

3. Les actes dérogatoires consistent en :

  • l’interprétation d’explorations complémentaires (EFR):
  • l’examen clinique neurologique;
  • la prise de décision sur la nécessité d’explorations complémentaires;
  • la rédaction d’une synthèse médicale.

Questions soulevées par ce protocole

1. Pourquoi une seule ½ journée par mois de consultation pluridisciplinaire étant donnée la file active des patients ?

Le développement du plan national « Pôle neurodégénératif » ne s’est manifestement pas accompagné d’un financement adéquat : si l’on tient compte des divers congés, 2 x 50 % d’ETP IDE seraient nécessaires, étant donnée la file active de ce Centre.

2. Pourquoi une unique personne, non médecin, verra ce patient, seule, une année sur deux ?

Comment n’est-il fait aucune mention d’un neurologue référent qui interviendra dans la synthèse, même si elle devait être réalisée de façon différée, afin de DÉCIDER si le patient doit être revu plus vite en cas de situation décompensée ?

3. Dans ce cadre, nous observons un « glissement de compétences », l’IDE rédigeant le compte-rendu final !

Il ne peut être que descriptif !
Une véritable synthèse médicale par NEUROLOGUE doit être réalisée, assortie en annexe de tous les comptes-rendus des autres intervenants (conseils diététiques, avis de l’orthophoniste, du kinésithérapeute, de l’ergothérapeute…).

4. Cette surspécialisation de la neurologie justifie des IDE rompu(e)s à la neurologie, s’opposant à la « mutualisation » des infirmiers (pour parvenir au fonctionnement des services en carence de personnel).

Il ne s’agit pas d’IDE pour remplacer la consultation médicale mais pour « l’étoffer », pour travailler en binôme !

En conclusion

Ce protocole avec suivi paramédical atteint les limites de la démédicalisation : est-ce l’avenir de notre système de soins ?

Il soulève le problème du financement insuffisant du « Pôle neurodégénératif » des maladies neurologiques, mais également le problème de l’insuffisance de spécialistes en neurologie formés pour la prise en charge des pathologies neurologiques très spécifiques ayant justifié le développement d’un plan national.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
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Paris, le 2 Octobre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 13 Août 2019 le protocole de coopération 145 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 145 : « Pose de MID line par les infirmiers diplômés d’état », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Concernant le protocole

1. Le promoteur du protocole

Correspond à un Centre Hospitalier Intercommunal.

2. Le protocole

L’indication est posée par le médecin demandeur.
Le Médecin Anesthésiste-Réanimateur délègue à un Infirmier Diplômé d’État :

  • ayant 2 ans d’expérience auprès de patients porteurs de voie veineuse;
  • sous échographie;
  • la pose d’un MID line (cathéter périphérique long de 10 à 15 cm);
  • dans les veines profondes (basilique ou céphalique);
  • au-dessous ou au-dessus du pli du coude.

3. Les « actes dérogatoires »

  • L’échographie de repérage;
  • Le contrôle de l’accessibilité, de la perméabilité et du bon calibre de la veine;
  • La mise en place du MID Line.

Le délégant valide ou non la possibilité de délégation, lors de l’arrivée de la demande de pose de MID line.
Le délégant contrôle la bonne réalisation de la pose et la position du cathéter (P 6).

4. La formation

Pré-requis : expérience de 2 ans auprès de patients porteurs de voie veineuse.

Formation :

  • Théorique de 2 heures par un Médecin Anesthésiste-Réanimateur (MAR);
  • Complémentaire pour la ponction veineuse écho-guidée avec le laboratoire fournissant le matériel pour la pose (évaluée par le délégant);
  • Pratique de 20 poses supervisées (15 poses réussies à partir de la 1ère pose autonome).

Quel maintien des compétences ?

La discordance apparente est à éclaircir :

  • Il correspond à une « activité régulière minimale de 10 poses de MID line par mois » (P 12);
  • « 30 à 40 souhaitables pour maintenir la compétence dans le service » (P 3).

Problèmes soulevés par ce protocole

1) Aucune étude d’évaluation des besoins de cette délégation ne semble être réalisée.

2) L’intérêt de la MID line n’est pas contestable pour le confort des patients notamment ceux en situation d’obésité dont les voies simples sont « perdues » très rapidement.

3) Le nombre d’actes permettant d’assurer un bon maintien de compétences est incertain : 10 par mois ou bien les 30 à 40 souhaitables ?

4) Cet acte présente des dangers, comme tout acte technique :

  • Effraction et risque d’hémorragie;
  • Risque de perforation de l’artère humérale et d’hémorragie;
  • Risque thromboembolique du membre supérieur;
  • Risque septique…

5) Cet acte doit être réalisé dans un bloc opératoire et non dans un service pour des raisons de sécurité et d’asepsie.

6) Nous sommes surpris que cet acte soit délégué aux Infirmiers Diplômés d’État (IDE) et non aux Infirmiers Anesthésistes.
En effet, les premiers auront appris un geste alors que l’Infirmier Anesthésiste a appris un métier (3 années d’études supplémentaires).
D’autre part, nous avons assisté au refus, par les IBODE, de la réalisation des sutures par les IDE.

En conclusion

Même si nous pouvons supposer qu’une formation adéquate à cet acte permettrait une délégation de cet acte à un IDE bien formé et évalué, il nous paraît inquiétant de laisser ce glissement de tâches se produire alors qu’il est envisageable plus sereinement par les Infirmiers Anesthésistes, ayant fait l’effort d’une formation de 3 années supplémentaires.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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Paris, le 13 Septembre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 27 Juin 2019 le protocole de coopération 146 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 146 : « Évaluation du bilan radiologique requis et sa demande anticipée par l’infirmièr(e) organisateur de l’accueil (IOA), en lieu et place du médecin, pour les patients se présentant avec un traumatisme de membre dans un service d’urgences », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Concernant ce protocole

1. Les promoteurs du protocole sont des Services d’Urgences Hospitaliers (hôpital Saint Antoine et hôpitaux de l’est parisien, CHU de Grenoble, CH de Saumur).

2. L’objectif du protocole est pour les patients de :

  • réduire le temps d’attente avant l’initiation d’une thérapeutique;
  • réduire leur durée de passage aux urgences.

3. Les actes dérogatoires consistent en :

  • Poser l’indication d’une demande d’examen radiographique pour un traumatisme simple et isolé de membre supérieur ou inférieur d’un patient adulte se présentant dans un service d’urgences à l’issue :
    • du recueil d’informations;
    • de l’évaluation clinique initiale;
    • en l’absence de critères d’exclusion et de critères de non inclusion.
  • Prescrire une radiographie (selon des protocoles préconisant les clichés à réaliser) conformément aux référentiels de la Société Française de Médecine d’Urgence.

- L’orientation du patient se présentant aux urgences, l’évaluation et la prise en charge de la douleur sont du ressort de l’infirmier selon le décret législatif de 2006 (donc non dérogatoires).

Les questions soulevées par ce protocole

1. Le protocole est « limité »
- à la petite traumatologie ;
- chez les adultes ;
- après une formation adaptée.

2. Qui assume la responsabilité en cas d’erreur de l’infirmier ?
L’IDE travaille sous la responsabilité du médecin.

Ce protocole pourrait-il être décliné en établissements libéraux ?
En effet, le problème de la responsabilité se pose différemment dans le secteur public et dans le secteur privé :
- dans l’hôpital, la structure assume la responsabilité ;
- dans l’établissement privé, le praticien assume seul la responsabilité.

3. Ce protocole sera-t-il responsable d’une inflation d’actes ?
Ces radiographies sont-elles nécessaires ?
Ce protocole ne va-t-il pas augmenter le nombre d’examens radiologiques ?
Si l’Infirmier Organisateur de l’Accueil est bien formé, une inflation des actes de radiologie ne devrait pas être observée, les arbres décisionnels étant basés sur les recommandations des sociétés savantes (Société Française de Radiologie, « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale »)
Si 40 radiographies de la cheville pour entorse s’avèrent inutiles, y-aura-t-il une diminution ultérieure de leur réalisation ?

4. Une évaluation médico-économique s’impose, identique à celle appliquée pour les médecins libéraux (une CPTS pourra accéder à l’ACI CPTS si la patientèle médecin traitant augmente – avec chiffres à l’appui).
Disposer du nombre de radiographies des extrémités sur une semaine ou un mois en amont de la mise en place du dispositif.
Suivre le nombre de radiographies des extrémités sur une semaine ou un mois en aval de ma mise en place du dispositif.
Ce protocole présente-t-il un intérêt économique, un gain financier ?

5. Évaluation de la pertinence à effectuer
Sur une semaine, nombre de radiographies des extrémités ayant montré un traumatisme par rapport au nombre de radiographies réalisées.

En conclusion

Nous pourrions considérer ce protocole comme une amélioration pour le patient qui sera examiné directement, le but étant de « fluidifier » les urgences. La radiographie sera décidée plus tôt et après un examen clinique.

Il s’agit d’une pratique déjà existante et la création d’un protocole permettra que celle -ci soit « balisée » par une formation théorique et pratique ce qui réalise une amélioration.

Ce protocole constitue une adaptation de certains services d’urgence dans le cadre de l’organisation actuelle des hôpitaux.

Cependant, d’autres solutions seraient possibles.

Tout d’abord, la régulation de l’accès aux urgences proposée par les médecins libéraux, étant donné que 84 % des passages aux urgences de CHU correspondent à des CCMU 1 et CCMU 2. L’embolisation des urgences – ce surcroît de patients ne nécessitant pas d’examens complémentaires « lourds » – ne correspond qu’à un patient par jour et par médecin.

Les médecins libéraux sont prêts à accepter ce surplus de patientèle, sous réserve que, comme pour l’hôpital dans les services d’urgence, une tarification adaptée soit honorée.

Cette régulation permettrait, de plus, l’éducation des patients, deuxième partie de la solution.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.

 

Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO
Président de la CN URPS-ML
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5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 2 Octobre 2019

Mesdames, Messieurs,

Nous vous remercions d’avoir transmis le 13 Août 2019 le protocole de coopération 144 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.

Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PC 144 : « Réalisation du frottis cervico-utérin (FCU) par les pharmaciens biologistes en lieu et place d’un médecin biologiste », déposé par l’ARS Ile-de-France.

Concernant le protocole

1. Le promoteur du protocole

Il s’agit du Laboratoire de Biologie Médicale (LBM) ARMAINVILLIERS à Tournan-en-Brie, en Ile-de-France.
Ce laboratoire comprend 16 sites, le 16ème correspondant à un site de PMA.
Le protocole concernerait donc 15 sites sur lesquels interviennent 20 pharmaciens « biologistes médicaux » et 3 médecins biologistes uniquement.

2. Les « actes dérogatoires »

  • Un interrogatoire « intime » de la patiente arrivant avec une prescription de FCU;
  • Prise de décision : réalisation ou non du FCU;
  • Pose de spéculum avec repérage et exposition correcte du col, le spéculum étant fixé centré sur le col;
  • Les biologistes médicaux pharmaciens et médecins effectuent des prélèvements vaginaux à visée diagnostique pour recherche des infections et maladies sexuellement transmissibles;
  • Examen visuel à la recherche d’une anomalie macroscopique du col (est-ce si facile ?);
  • Réalisation du prélèvement;
  • Interprétation des résultats.

Activité minimale demandée

30 FCU/an.

Questions soulevées par ce protocole

1. Il est inadmissible d’écrire « Le fait que les médecins généralistes ne réalisent pas les FCU » (page 3) alors que, depuis 10 ans, le FCU est inclus dans un module obligatoire de l’Internant des Internes en Médecine Générale !
Les jeunes médecins sont formés et nombre d’entre eux réalisent les FCU (d’autant que nombre de ceux-ci sont des jeunes femmes).

2. Les FCU sont idéalement réalisés au cours d’un acte global de prévention : interrogatoire, consultation clinique complétée par l’examen gynécologique complet, l’examen des seins, prise de TA, contrôle du poids.

Pouvons-nous promouvoir une médecine de découpage ?

3. Quel gain escompter de la réalisation des frottis cervico-utérins par les pharmaciens biologistes quand la délégation de tâche de la vaccination anti-grippale attribuée aux Infirmiers Diplômés d’État Libéraux n’a pas augmenté le nombre de personnes vaccinées en France ?

4. Nous devons différencier la vaccination, acte technique non simple, qui nécessite un interrogatoire préalable et un important travail d’information, de recueil des craintes, etc. de la réalisation des frottis cervico-utérins, acte diagnostique.

5. La multiplicité des acteurs
- Est-elle garante d’excellence ou de médiocrité ?
(cf. article de « Que Choisir ? » sur la multiplicité des lieux d’achat du pain)

- Dans la confusion, rajouter un acteur supplémentaire résoudra-t-il le problème des patientes non compliantes à la réalisation des frottis ?

Il existe déjà dans la population une certaine confusion quant aux rôles des différents professionnels dans le suivi gynécologique. Rajouter un acteur, peu légitime car non-clinicien, ne ferait qu'ajouter à cette confusion.

Au contraire, il faut insister sur les acteurs existants dans la future campagne du dépistage généralisé par frottis et typage.

6. Quelle est la véritable raison de la non-réalisation des frottis comme des autres examens de dépistage ?

Correspond-elle à l’effectif des praticiens les réalisant ?

N’est-elle pas liée à la difficulté de se projeter dans la prévention, de prendre soin de sa santé, de dépasser les difficultés touchant à la survie quotidienne et donc de se préoccuper d’un objectif lointain…

D’où la nécessité d’un travail relationnel et informatif, inhérent à toute prévention.

7. Le dépistage « organisé » du cancer du col entre en action.

Dans ce cadre, est-ce un besoin des territoires ?

Il faut demander aux promoteurs de ce protocole de s’assurer de la pratique des FCU par les médecins spécialistes de médecine générale de leur territoire.

S’il existe une réalité territoriale, de patients sans médecins, nous ne sommes pas opposés à une délégation éventuelle à un pharmacien biologiste bien formé dans ce cadre, dans cet objectif de santé publique.

Cette délégation d’un acte technique, en fait délégation de compétence, doit rester une aide, dans ce cadre, pour assurer les besoins de la population, dans l’intérêt du patient.

En conclusion

Nous rappelons que nos professions ont des missions et que, pour la bonne qualité du travail coordonné, les limites de celles-ci doivent être claires et ne pas céder aux sirènes de glissements comme les pseudo-problèmes démographiques pourraient y inciter (alors que ces problèmes démographiques avaient des solutions non envisagées jusqu’à ce jour).

Il est possible de réserver cette délégation dans le cadre bien défini du dépistage organisé du cancer du col, afin de recruter des femmes supplémentaires, sachant que le pourcentage de celles réalisant les frottis cervico-utérins de dépistage reste bien insuffisant : il s’agit d’un impératif de santé publique.

Cette délégation ne doit être envisagée que pour un temps donné, à revoir selon de nouvelles données démographiques médicales locales permettant une prise en charge globale des patientes.

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Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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