HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 30 mars 2021

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 15 février 2021 le protocole de coopération 161 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.

Protocole de coopération : PCN 01 : « Consultation de santé sexuelle par l’infirmier(ère) en CeGIDD, CPEF et Centre de santé sexuelle, en lieu et place du médecin ».

I. Les éléments du protocole

1. Contexte du protocole

Accueil par les CeGIDD, CPF et Centres de santé sexuelle de tout public à risque d’infections sexuellement transmissibles et de grossesses non désirées :

• hommes ayant des relations avec les hommes ;
• personnes transgenres ;
• personnes en situation de prostitution ;
• personnes multipartenaires ;
• jeunes attirés par l’accessibilité et la gratuité des soins, bilans et thérapeutiques dans ces structures répondant le plus souvent à des populations vulnérables.

2. Objectif

Améliorer l’accessibilité et le fonctionnement de ces Centres.

3. Profession du délégant

Médecins exerçant dans ces Centres, spécialistes en Dermatogie-Vénérologie ou en Médecine Générale (?).

4. Profession du délégué

Infirmiers et infirmières exerçant en CeGIDD, CPEF et Centres de santé sexuelle.

5. Lieu de mise en œuvre

CeGIDD, CPEF et Centres de santé sexuelle.

6. Actes dérogatoires

Prescription des tests de dépistage et/ou examens biologiques pour le VIH, les hépatites virales, les autres IST les plus fréquentes – comme chlamydiose, gonococcie, syphilis.

Réaliser les prélèvements non sanglants au niveau des téguments ou des muqueuses accessibles (comme le pharynx).

Réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour les IST et remise des résultats : positifs, douteux ou négatifs.

Évaluation initiale de l’indication à la PrEP et suivi de l’usager sous PrEP asymptomatique dont les résultats des examens biologiques sont normaux incluant :

• la prescription du bilan biologique initial ;
• le renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques pour la PrEP, suite à une primo prescription médicale.

Évaluation de l’exposition à un accident d’exposition au virus (sexuel et sanguin – accident d’exposition au sang) incluant :

• la remise du kit de démarrage de 5 jours (lorsque nécessaire), puis le suivi de l’usager mis sous traitement post-exposition (TPE) dont les résultats des examens biologiques sont normaux (renouvellement des prescriptions et des analyses biologiques) ;
• ou l’absence de remise du kit.

Réalisation de dépistage par TROD et remise des résultats des TROD positifs et négatifs lors d’actions hors-les-murs.

Prescription de préservatifs remboursés par l’Assurance-maladie.

Prescription et délivrance de contraception d’urgence.

Pose et retrait d’implants contraceptifs, sur prescription d’urgence.

Prescription de vaccination VHB, VHA, HPV selon le calendrier vaccinal.

7. Formation

Pré-requis : qualification par diplôme.

Expérience : de 3 ans comme IDE, dont au moins une année dans un CeGGID et/ou CPF et/ou Centre de santé sexuelle.

Formation théorique de 60 heures minimum :

• DU santé sexuelle,
• ou DU sexualité, contraception et IVG,
• ou équivalent dispensé par :
  • tout autre organisme pouvant réaliser ces formations dans le cadre de la formation professionnelle continue ;
  • ou autre cadre ;
  • ou dispensé par la structure.

Les compétences à acquérir sont en rapport avec les actes et activités du délégué.

Les modalités de validation correspondent à la présentation du DU ou équivalent
ou bien l’attestation de formation interne délivrée par le formateur à la suite d’un examen des connaissances.

Formation pratique de 38 heures :
Par tutorat : assistance à 50 consultations en binôme avec le médecin,
et 25 consultations sous la supervision du médecin délégant,
avec 5 poses d’implants et 10 retraits.

Formation continue
Par réunions d’analyse des pratiques hebdomadaires pendant 6 mois, puis mensuelles les 6 mois suivants, et ensuite trimestrielles.
Réalisation de 20 consultations IDE par mois.

8. Place du médecin délégant

Le délégant est sur place ou joignable par téléphone pour avis concernant une prise en charge.

En cas de difficulté, une consultation médicale peut être organisée dans un second temps.

II. Les questions posées par ce protocole

1. Concernant les actes dérogatoires

Prescription des tests de dépistage et/ou examens biologiques
Qu’adviendra-t-il s’il y a erreur sur la prescription initiale ?

Réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour les IST et remise des résultats : positifs, douteux ou négatifs.

La remise de tests, quel que soit le résultat, doit entrainer une consultation médicale.
Seul un médecin ayant les connaissances intimes de son patient et de son environnement est à même de faire l’annonce. « Lui seul a la maîtrise de toutes les conséquences et risques que cette annonce peut entraîner. »

Affirmer que le patient est asymptomatique est aussi poser un vrai diagnostic.
C’est au seul médecin de poser le diagnostic.

Cela fera prendre un risque au non-médecin d’appliquer un logigramme.
Un risque d’erreur, et donc un risque juridique.

Ce risque serait à partager entre l’utilisateur du logigramme et son inventeur.

Remise des résultats de sérologie et PCR négatifs

La remise de TOUS LES RESULTATS par le médecin est le seul moyen de vérifier la bonne indication de la prescription des examens et de la corriger, alors, si nécessaire.

Évaluation initiale de l’indication à la PrEP et suivi de l’usager sous PrEP asymptomatique dont les résultats des examens biologiques sont normaux incluant :

• la prescription du bilan biologique initial ;
• le renouvellement des prescriptions du traitement et des analyses biologiques pour la PrEP, suite à une primo prescription médicale.

L’IDE prend donc la décision de l’indication OU NON de la PrEP et de sa prescription…

La décision de la non-indication n’est donc pas contrôlée par le médecin !

Une telle décision médicale doit être signée de l’IDE qui en porte la responsabilité entière, le médecin n’ayant pas rencontré le patient : comment le médecin pourrait-il en porter la responsabilité ?

Est-ce le cas ? Cette responsabilité est-elle bien portée par l’IDE ?

Réalisation de dépistage par TROD et remise des résultats des TROD positifs et négatifs lors d’actions hors-les-murs.</ P>De nouveau, en cas de résultats positifs ou douteux, nous nous trouvons dans une situation « médicale » justifiant l’intervention d’un médecin.

Évaluation de l’exposition à un accident d’exposition au virus (sexuel et sanguin – accident d’exposition au sang) incluant :

• la remise du kit de démarrage de 5 jours (lorsque nécessaire), puis le suivi de l’usager mis sous traitement post-exposition (TPE) dont les résultats des examens biologiques sont normaux (renouvellement des prescriptions et des analyses biologiques) ;
• ou pas (c’est-à-dire l’absence de remise du kit).

L’IDE prend donc la décision de l’indication OU NON de remise du kit de démarrage …

La décision de la non-indication n’est donc pas contrôlée par le médecin !

Une telle décision médicale doit être signée de l’IDE qui en porte la responsabilité entière, le médecin n’ayant pas rencontré le patient : comment le médecin pourrait-il en porter la responsabilité ?

Est-ce le cas ? Cette responsabilité est-elle bien portée par l’IDE ?

2. Concernant les logigrammes contestés pour leur manque de rigueur

Notamment l’absence de contrôle des médecins :

• de la décision de l’indication de la PrEP OU NON ;
• de l’évaluation par l’IDE de l’exposition à un « accident d’exposition au virus sexuel et sanguin et de l’accident d’exposition au sang ».

3. Concernant une réponse inadéquate à un véritable problème démographique

Dénoncé depuis fort longtemps et sans réelle amélioration jusqu’à présent.

Nous évoquerons le décret R3C du 25 Novembre 2016, déclarant la possibilité de stages d’internes en spécialité en médecine libérale et le décret n° 2020-951 du 30 Juillet 2020 relatif aux conditions de l’agrément des maîtres de stage des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycles des études de médecine permettant donc une augmentation du nombre de spécialistes formés.

Et nous ne pouvons que rester stupéfaits devant l’injustice que vivent les étudiants primo-entrant dans les études de médecine.

Pour améliorer les chances des étudiants redoublant leur PACES, 2/3 des places leur ont été réservés en 2ème année.

Il ne reste donc qu’1/3 des places pour les primo-entrant qui n’auront pas le droit de redoubler.

Or, inscrits sans bien comprendre ce à quoi correspondait le choix de la « mineure » pour un certain nombre d’entre eux, elle est éloignée des études médicales de 1ère année.

Quelles chances auront-ils dans un an, sans avoir repris une année de médecine, pour obtenir ce concours de 1ère année ?

Les universités « pilotes » devaient augmenter le numerus en fin de 1ère année de 33 à 47%. Dans certaines universités, cette augmentation se limite à 10%... sacrifiant une génération d’étudiants motivés !

Le but est-il d’envoyer les étudiants français étudier la médecine dans les universités étrangères comme beaucoup le font déjà ?

Et ensuite déléguer à des paramédicaux les diagnostics qui sont l’essence de leur pratique ?!

4. Concernant une réponse inadéquate à un véritable problème de financement de ces Centres

Effectivement, le coût d’un(e) infirmier(ère) est moins élevé que celui d’un médecin.

Mais de quelle qualité des soins nous préoccupons-nous ?

5. Enfin, car des solutions existent

Les Dermatologues-Vénérologues de ville ont institué ces actes dans leur pratique.

Le président du CNU de la Spécialité de Médecine Générale a déjà intégré, dans la formation initiale et dans la formation continue, la santé sexuelle avec la PrEP et les TPE.

Par ailleurs, ce compte-rendu a été réalisé en collaboration Ville-Hôpital, et les médecins Dermatologues-Vénérologues responsables de Centres forment déjà, en soirée, de nombreux médecins et sont prêts à multiplier les formations pour les médecins plus âgés ne l’ayant pas appris dans leur formation initiale.

En conclusion

Nous nous trouvons, une fois de plus, dans le cadre d’un protocole hospitalier. Nous faisons remarquer que nous ne sommes jamais inclus dès le départ, dans la discussion de ces protocoles.

Nous nous trouvons en face d’une délégation de compétences, délégation de diagnostic médical et de prescription, soit un véritable transfert d’activité à un non-médecin auquel nous sommes fermement opposés.

La complexité des pathologies vénériennes, y compris leurs conséquences pouvant aller jusqu’à la stérilité, comme les chlamydioses ou les gonococcies, ou jusqu’au cancer, pour les infections à papillomavirus (oncogènes et non-oncogènes associés entre eux), ne DOIVENT pas échapper aux médecins.

Le logigramme est complexe et il semble qu’il y ait des incohérences. Les indications doivent être confirmées par un médecin expert dans la spécialité. Un utilisateur non- médecin peut ne pas avoir les connaissances pour rectifier. Cet utilisateur fera des erreurs et engagera sa responsabilité avec des conséquences juridiques et assurantielles. Tout comme l’inventeur du logigramme défectueux.
En tant qu’instance, nous demandons la signature des inventeurs du logigramme et de ceux qui l’ont validé.

La complexité de l’acte médical est obligatoirement dédiée à un médecin qui a toutes les compétences.
Le diagnostic fait partie de l’activité médicale.
La délégation ne peut être que secondaire.
Dans ce protocole, il s’agit d’un transfert de compétences et d’activité.
Qui dit transfert d’activité dit transfert de responsabilité !

À travers ces protocoles, les URPS de Médecins Libéraux prévoient l’avenir sous forme de transfert d’activité des spécialistes en dermatologie-vénérologie, médecine générale, gynécologie, urologie vers les infirmiers(ères) qui prennent une position de médecins bis avec toutes les responsabilités qui en découlent.

Cette démarche administrative de création de protocoles progresse pas à pas, de façon sournoise, vers le transfert de tous les actes médicaux vers le corps infirmier, qui nonobstant tout le respect que nous lui portons, n’a pas les connaissances requises par les études médicales pour ces responsabilités.

Par ailleurs, il nous semble urgent de nous attaquer aux véritables causes, qu’il s’agisse de démographie médicale ou de financement des Centres responsables de la santé sexuelle.

Enfin, il existe, déjà, une formation adaptée pour les médecins à qui ces actes doivent être réservés, enseignée dans la formation initiale et continue des spécialistes en dermatologie-vénérologie, en médecine générale, gynécologie, urologie et autres spécialités.

L’organisation des Soins Non-Programmés que les médecins libéraux mettent en place est tout à fait adaptée pour répondre à cette demande en complémentarité avec les CeGIDD, CPEF et Centres de santé.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 27 janvier 2021

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 8 janvier 2021 le protocole de coopération 161 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 161 : « Délégation à l'infirmier(e) libéral du suivi du diabète de type 2 équilibré de l'adulte ».

 I. Les éléments du protocole

1. Intitulé

« Examen de suivi du patient diabétique de type 2 bien équilibré avec bilan clinique biologique et renouvellement de prescription portant exclusivement sur le traitement du diabète et des pathologies cardio-vasculaires ».

2. Profession du délégant

Il s’agit d’un Médecin généraliste.

3. Profession du délégué

Infirmier Diplômé d’État (IDE).

4. Objectifs

• Diminuer le recours au médecin généraliste et libérer du temps médical ;
• Valoriser la profession d’infirmier diplômé d’État libéral (IDEL) dans le suivi du diabète de type 2 équilibré de l’adulte (diminution des consultations de médecine générale au profit des consultations d’IDEL) ;
• Améliorer la qualité du parcours patient (analyse des pratiques, questionnaire de satisfaction…).

5. Actes dérogatoires

• La « consultation » de suivi programmé du patient adulte diabétique de type 2, seul(e) dans le cabinet du médecin traitant, une fois par semestre, intercalée avec les consultations semestrielles du médecin avec :
  • recherche d’éventuelles complications symptomatiques ou non : oculaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires (insuffisance myocardique, artériopathie) et des lésions du pied ;
  • par l’interrogatoire, l’examen clinique, des actes et examens spécifiques.
• Vérification de la vaccination antigrippale ;
• Programmation des actes de prévention : consultation ophtalmologique, cardiologique et examens dentaires ;
• Rédaction de courrier d’adressage du patient vers le professionnel de santé de la spécialité concernée ;
• Renouvellement des ordonnances dans le cadre antidiabétique et éventuellement à visée cardio-vasculaire (en l’absence d’anomalie clinique ou biologique).

6. Lieu de mise en œuvre

Les délégants et délégués font partie de la même maison de santé pluri-professionnelle (MSP) :

• utilisent le logiciel de gestion du cabinet partagé par l’ensemble des médecins et IDEL délégués de la structure ;
• participent à l’expérimentation « Paiement en Équipe de Professionnels de Santé de ville » (PEPS) sur patientèle diabétique.

7. La formation des IDEL délégués

• Formation en éducation thérapeutique ;
• Diplôme en soins infirmiers du patient diabétique pour un(e) IDEL ;
• Mise à disposition du tableau des valeurs (idem grille d’interrogatoire et d’examen clinique) ;
• Formation de 14 heures (2 x 7 h) délivrée par les délégants aux IDEL délégués ;
• Observation de 10 consultations avec médecin délégant et validation des savoirs après réussite de 10 cas pratiques / jeux de rôles : 4 cas permettant le suivi d’un patient dans une situation stable ;
• 6 cas cliniques imposant le retour vers le délégant.

II. Les questions posées par ce protocole

1. Tout d’abord, sa définition

Alors que son titre annoncé correspond à « Délégation à l’IDEL du suivi du Diabète de type 2 équilibré de l’adulte », d’emblée nous glissons sur un intitulé incluant les pathologies cardio-vasculaires : « Examen de suivi du patient diabétique de type 2 bien équilibré avec bilan clinique biologique et renouvellement de prescription portant exclusivement sur le traitement du diabète et des pathologies cardio-vasculaires ».

2. L’objectif du protocole

« Diminuer le recours au médecin généraliste » va à l’encontre du rôle profond, de la mission du médecin spécialiste de médecine générale qui est celui de prendre en charge les patients présentant une pathologie, et en rien de s’en décharger. Le médecin traitant, en dehors d’une relation suivie, va « perdre de vue » le patient.

Une consultation ne se limite pas, loin de là, au suivi d’un protocole. Elle est toujours motivée par plusieurs éléments devenant de plus en plus nombreux au fil du temps et de l’espacement des consultations, complexifiant à l’envi ces dernières.

Le risque est donc qu’elles deviennent insatisfaisantes pour le patient (il va parler de son diabète, de sa prostate, de ses crampes, de sa toux qui récidive…).

La consultation avec le médecin constitue un temps de réflexion sur les éléments de sa santé, mais permet aussi d’aborder sa vie personnelle, affective, familiale, professionnelle, ses échecs et ses joies, qui interfèrent tant avec sa santé.

De plus, les médecins sont d’accord pour récupérer du temps médical mais sur le travail administratif et non sur la prise en charge de leurs patients !

« Valoriser la profession d’infirmier(e)… diminution des consultations de médecine générale au profit des consultations d’IDEL »

Nous tenons à rappeler que la profession d’IDEL est une profession :

- dont les actes sont prescrits ;
- ne réalise pas de prescriptions d’examens complémentaires et/ou de traitements ;
- n’effectue pas de consultation « médicale ».

Elle doit rapporter au médecin ses constatations dans le cadre d’un suivi délégué et partagé, elle ne décide pas des conclusions thérapeutiques.

Elle agit en « soutien » du médecin et non en « remplacement ».

3. Les actes dérogatoires

Qu’il s’agisse de la « Consultation avec son contenu », de « Prescription », de « Rédaction de courrier d’adressage » à un spécialiste, il s’agit d’actes « médicaux » réservés aux médecins et dont la délégation à un IDEL heurte profondément notre éthique.

N’y aurait-il aucune différence entre un médecin qui a réalisé 9 ans d’études pour une compréhension globale des problèmes et un IDEL qui aurait une formation en Éducation Thérapeutique – et un sur deux, un diplôme « en soins infirmiers du patient diabétique » (ce qui ne constitue pas une prise en charge médicale) – et 14 heures de formation ?

Cette substitution ne nous paraît pas compréhensible !!

4. Concernant les recommandations

Les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies ne sont pas à jour.

Il en est de même pour les thérapeutiques du diabète de type 2.

5. Le spécialiste en endocrinologie a disparu !

Alors que leur consultation annuelle fut recommandée par le passé, mais ne l’est plus à la suite d’une pénurie médicale voulue (instituée ?), ils ont une place d’expert vers qui de nombreux médecins spécialistes de médecine générale sont contents de pouvoir adresser leur patient !

En conclusion

Alors que de nombreux médecins travaillent en collaboration dans leur cabinet avec des infirmières « Asalée », que signifie la création d’un tel protocole – hormis le paiement à la pathologie que refuse l’immense majorité des médecins libéraux ?

Ce protocole augure-t-il de la délégation de pathologies aux paramédicaux ?

N’y-a-t-il pas confusion entre l’exercice médical et la délégation de tâche, forcément limitée ?

En sachant que des glissements s’opèrent – comme entre sages-femmes, pouvant assurer le suivi physiologique et non la pathologie, et médecins : il suffit de constater les prescriptions d’examens complémentaires de certaines pour comprendre qu’elles se situent dans la pathologie pure. Les « garde-fous » sautent.

Alors que les médecins sont convaincus de l’importance, pour l’adhésion du patient au traitement, de l’Éducation Thérapeutique où les IDEL ont leur place, le médecin doit rester le « chef d’orchestre ».

Les médecins sont également persuadés que l’IDEL a sa place à domicile, pour aider les patients diabétiques dépendants, en soutien du médecin traitant, pour l’examen des pieds…, ou en pré-consultation, pour vérifier les examens réalisés et à prévoir…

L’endocrinologue doit quant à lui pouvoir être contacté en cas de déstabilisation du diabète.

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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