HAUTE AUTORITE DE SANTE
5 avenue du Stade de France
93218 SAINT-DENIS LA PLAINE CEDEX

Paris, le 27 janvier 2021

Mesdames, Messieurs,
Nous vous remercions d’avoir transmis le 8 janvier 2021 le protocole de coopération 161 à la Conférence Nationale des URPS-ML pour avis.
Sa Commission de travail s’est réunie et vous trouverez ci-dessous son avis.
Protocole de coopération : PC 161 : « Délégation à l'infirmier(e) libéral du suivi du diabète de type 2 équilibré de l'adulte ».

 I. Les éléments du protocole

1. Intitulé

« Examen de suivi du patient diabétique de type 2 bien équilibré avec bilan clinique biologique et renouvellement de prescription portant exclusivement sur le traitement du diabète et des pathologies cardio-vasculaires ».

2. Profession du délégant

Il s’agit d’un Médecin généraliste.

3. Profession du délégué

Infirmier Diplômé d’État (IDE).

4. Objectifs

  • Diminuer le recours au médecin généraliste et libérer du temps médical ;
  • Valoriser la profession d’infirmier diplômé d’État libéral (IDEL) dans le suivi du diabète de type 2 équilibré de l’adulte (diminution des consultations de médecine générale au profit des consultations d’IDEL) ;
  • Améliorer la qualité du parcours patient (analyse des pratiques, questionnaire de satisfaction…).

5. Actes dérogatoires

  • La « consultation » de suivi programmé du patient adulte diabétique de type 2, seul(e) dans le cabinet du médecin traitant, une fois par semestre, intercalée avec les consultations semestrielles du médecin avec :
    • recherche d’éventuelles complications symptomatiques ou non : oculaires, rénales, neurologiques, cardiovasculaires (insuffisance myocardique, artériopathie) et des lésions du pied ;
    • par l’interrogatoire, l’examen clinique, des actes et examens spécifiques.
  • Vérification de la vaccination antigrippale ;
  • Programmation des actes de prévention : consultation ophtalmologique, cardiologique et examens dentaires ;
  • Rédaction de courrier d’adressage du patient vers le professionnel de santé de la spécialité concernée ;
  • Renouvellement des ordonnances dans le cadre antidiabétique et éventuellement à visée cardio-vasculaire (en l’absence d’anomalie clinique ou biologique).

6. Lieu de mise en œuvre

Les délégants et délégués font partie de la même maison de santé pluri-professionnelle (MSP) :

    • utilisent le logiciel de gestion du cabinet partagé par l’ensemble des médecins et IDEL délégués de la structure ;
    • participent à l’expérimentation « Paiement en Équipe de Professionnels de Santé de ville » (PEPS) sur patientèle diabétique.

7. La formation des IDEL délégués

      • Formation en éducation thérapeutique ;
      • Diplôme en soins infirmiers du patient diabétique pour un(e) IDEL ;
      • Mise à disposition du tableau des valeurs (idem grille d’interrogatoire et d’examen clinique) ;
      • Formation de 14 heures (2 x 7 h) délivrée par les délégants aux IDEL délégués ;
      • Observation de 10 consultations avec médecin délégant et validation des savoirs après réussite de 10 cas pratiques / jeux de rôles : 4 cas permettant le suivi d’un patient dans une situation stable ;
      • 6 cas cliniques imposant le retour vers le délégant.

II. Les questions posées par ce protocole

1. Tout d’abord, sa définition

Alors que son titre annoncé correspond à « Délégation à l’IDEL du suivi du Diabète de type 2 équilibré de l’adulte », d’emblée nous glissons sur un intitulé incluant les pathologies cardio-vasculaires : « Examen de suivi du patient diabétique de type 2 bien équilibré avec bilan clinique biologique et renouvellement de prescription portant exclusivement sur le traitement du diabète et des pathologies cardio-vasculaires ».

2. L’objectif du protocole

« Diminuer le recours au médecin généraliste » va à l’encontre du rôle profond, de la mission du médecin spécialiste de médecine générale qui est celui de prendre en charge les patients présentant une pathologie, et en rien de s’en décharger. Le médecin traitant, en dehors d’une relation suivie, va « perdre de vue » le patient.

Une consultation ne se limite pas, loin de là, au suivi d’un protocole. Elle est toujours motivée par plusieurs éléments devenant de plus en plus nombreux au fil du temps et de l’espacement des consultations, complexifiant à l’envi ces dernières.

Le risque est donc qu’elles deviennent insatisfaisantes pour le patient (il va parler de son diabète, de sa prostate, de ses crampes, de sa toux qui récidive…).

La consultation avec le médecin constitue un temps de réflexion sur les éléments de sa santé, mais permet aussi d’aborder sa vie personnelle, affective, familiale, professionnelle, ses échecs et ses joies, qui interfèrent tant avec sa santé.

De plus, les médecins sont d’accord pour récupérer du temps médical mais sur le travail administratif et non sur la prise en charge de leurs patients !

« Valoriser la profession d’infirmier(e)… diminution des consultations de médecine générale au profit des consultations d’IDEL »

Nous tenons à rappeler que la profession d’IDEL est une profession :

- dont les actes sont prescrits ;
- ne réalise pas de prescriptions d’examens complémentaires et/ou de traitements ;
- n’effectue pas de consultation « médicale ».

Elle doit rapporter au médecin ses constatations dans le cadre d’un suivi délégué et partagé, elle ne décide pas des conclusions thérapeutiques.

Elle agit en « soutien » du médecin et non en « remplacement ».

3. Les actes dérogatoires

Qu’il s’agisse de la « Consultation avec son contenu », de « Prescription », de « Rédaction de courrier d’adressage » à un spécialiste, il s’agit d’actes « médicaux » réservés aux médecins et dont la délégation à un IDEL heurte profondément notre éthique.

N’y aurait-il aucune différence entre un médecin qui a réalisé 9 ans d’études pour une compréhension globale des problèmes et un IDEL qui aurait une formation en Éducation Thérapeutique – et un sur deux, un diplôme « en soins infirmiers du patient diabétique » (ce qui ne constitue pas une prise en charge médicale) – et 14 heures de formation ?

Cette substitution ne nous paraît pas compréhensible !!

4. Concernant les recommandations

Les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies ne sont pas à jour.

Il en est de même pour les thérapeutiques du diabète de type 2.

5. Le spécialiste en endocrinologie a disparu !

Alors que leur consultation annuelle fut recommandée par le passé, mais ne l’est plus à la suite d’une pénurie médicale voulue (instituée ?), ils ont une place d’expert vers qui de nombreux médecins spécialistes de médecine générale sont contents de pouvoir adresser leur patient !

En conclusion

Alors que de nombreux médecins travaillent en collaboration dans leur cabinet avec des infirmières « Asalée », que signifie la création d’un tel protocole – hormis le paiement à la pathologie que refuse l’immense majorité des médecins libéraux ?

Ce protocole augure-t-il de la délégation de pathologies aux paramédicaux ?

N’y-a-t-il pas confusion entre l’exercice médical et la délégation de tâche, forcément limitée ?

En sachant que des glissements s’opèrent – comme entre sages-femmes, pouvant assurer le suivi physiologique et non la pathologie, et médecins : il suffit de constater les prescriptions d’examens complémentaires de certaines pour comprendre qu’elles se situent dans la pathologie pure. Les « garde-fous » sautent.

Alors que les médecins sont convaincus de l’importance, pour l’adhésion du patient au traitement, de l’Éducation Thérapeutique où les IDEL ont leur place, le médecin doit rester le « chef d’orchestre ».

Les médecins sont également persuadés que l’IDEL a sa place à domicile, pour aider les patients diabétiques dépendants, en soutien du médecin traitant, pour l’examen des pieds…, ou en pré-consultation, pour vérifier les examens réalisés et à prévoir…

L’endocrinologue doit quant à lui pouvoir être contacté en cas de déstabilisation du diabète.

 

Restant à votre disposition, nous vous prions de croire, Mesdames, Messieurs, à l’assurance de nos salutations les plus cordiales.
Docteur Philippe ARRAMON-TUCOO - Président de la CN URPS-ML - Président de l’URPS-ML-Nouvelle-Aquitaine

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